膝关节周围创伤后畸形的截骨矫形 | 截骨专辑

摘要

各位同道，大家好！为了让大家更好的理解和掌握膝关节截骨的基本理念，KTSG特别推出「膝关节截骨专辑」。

今天为大家带来「膝关节周围创伤后畸形的截骨矫形」，为您介绍手术指征的把握，胫骨平台、股骨远端和Hoffa骨折畸形愈合的截骨处理要点，关于截骨的适用范围、难点和围手术期问题等注意事项，并做总结。

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创伤后畸形的截骨矫形个性化程度很高，并没有一种标准化的方案。但其理论基础仍然是下肢力线的测量和评估，诊疗的全过程就是「具体问题具体分析」，体现的是一整套个体化的发现问题、明确问题、最后解决问题的过程。

由于创伤后畸形的矫正没有定式，因此我们将结合实例分析来分享这类畸形的处理思路。

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1.手术指征的把握

这类畸形的患者之所以来就诊，通常都有主诉，但这并不意味着所有的病人都需要通过截骨矫形来解决问题。患者的主诉症状可能来源于心理、骨性结构、肌力和韧带等诸多因素。因此，对于这类患者的评估，需要考虑并鉴别各种各样的复杂因素。

在鉴别诊断时，我们要重点考虑患者的体检和影像学检查，尤其是CT。如果在体检中，发现患者确有膝关节不稳定或者下肢畸形的体征，同时能够在CT上找到与之相互印证的骨性畸形改变，才能确定该患者的体征是由于骨性原因所致。

这时候我们才可以确定，通过截骨矫形纠正骨性因素，可以重建患者的膝关节稳定性/恢复下肢力线，最后消除主诉症状。而单独的影像学表现并不足以决定手术与否。

还有一些膝关节不稳的患者，可以在影像学检查上同时发现骨性和韧带因素。如果仅仅进行韧带手术，持续存在的骨性畸形会使得韧带手术很快失效。因此，韧带的手术指征需要在术中处理完骨性因素后，由再次的膝关节稳定性试验来决定。

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2.胫骨平台骨折畸形愈合

2.1 首要目的——恢复关节的稳定性

畸形愈合的患者由于骨质的缺失，完全恢复解剖几乎不可能，手术的目的在于恢复膝关节的稳定性。这时，尽管已经无法解剖复位关节面，但纠正后的平台仍然能够维持关节的稳定性。

畸形愈合的形态如果是髁的高度丢失而关节面相对完好，则可能通过原骨折线抬高并恢复胫骨平台的高度，达到解剖复位的效果。

通过CT可以发现，下面这例患者以前内侧平台的高度丢失为主，术中沿原骨折线撑开后平台高度得到恢复：

如果是涉及关节面塌陷的畸形愈合，塌陷所遗留的坑往往需要开窗后抬高恢复，抬高后下方的缺损如果较大，需要植骨填充并固定：

2.2 细致的CT分析至关重要，全长片价值有限

X线和下肢全长片对于这类畸形愈合的提示作用比较有限，对于其骨性畸形的判断，需要通过细致的CT断层分析。

这例患者的右腿看似微微外翻，通过CT才发现，这例患者的内、外侧平台后倾角都发生了反转：

最后分别从前方抬高内、外侧平台才解决其问题：

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3.股骨远端骨折畸形愈合

股骨远端骨折需要在CORA点处进行截骨，单纯的冠状面畸形相对容易定位，但是对于同时存在于冠状位、矢状位和横断位三个面的复杂畸形来说，CORA点的定位需要一定的经验。

这例患者的畸形主要位于单纯的冠状位：

手术中截骨后进行固定，纠正内翻畸形并牢靠固定，笔者倾向于使用双钢板进行固定：

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4.Hoffa骨折畸形愈合

Hoffa骨折畸形愈合的原因多是因为侧面关节面的塌陷在一期手术未得到复位：

这样的骨折术中同样无法达到解剖复位，但是在复位时一定要确保患者的股骨后髁能够顶住胫骨平台，以恢复患者负重、行走时的稳定性：

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5.创伤后畸形截骨的注意事项

5.1 截骨并不能解决所有问题

尽管截骨能解决诸多问题，但截骨并不是万能的。对于某些患者，创伤性关节炎已经极其严重，这时候关节融合可能更为合适：

此外，某些畸形程度较大的患者，尤其是大角度的先天性畸形，没有办法通过截骨一次性矫正，这时可能需要多次手术，或者辅以外支架系统来逐步矫正。

5.2 功夫还在畸形之外（Beyond the Deformity）

• 难点1——感染               

某些畸形愈合的患者，问题并不单一，来就诊时带着前次手术遗留下来的感染灶，在这种情况下需要先对其进行清创：

• 难点2——骨量丢失

虽然这类患者的骨量或多或少都有丢失，但是某些患者丢失量巨大，这时候就要专门为他设计截骨矫形的方案：

术中将皮质骨翘起充当起关节面，再造关节，术后患者恢复行走能力：

• 难点3——关节僵硬 

许多患者来就诊时，关节由于长期缺乏锻炼，活动度非常差。因此，还需要让患者在接受手术前进行足够的功能锻炼，有时候还需要在矫形的同时对关节进行松解，否则术后功能难以恢复。

5.3 围手术期问题

• 患者心理

畸形愈合的患者有过一次失败的就医经历，所以对于医护的信任打了折扣，在围手术期要注意其心理的变化。

有一类患者的主诉很多，但是膝关节稳定性良好，体征阴性，影像学可以有一定的改变。这类患者有一些是做完手术不久，仍在康复期，最好要劝其坚持一套规范的康复流程。有很多人通过规范的康复，最终不再抱怨，切勿过于激进地对这类患者进行翻修。

• 术后发热

二次手术的患者术后发热率较高，有一半左右的患者会出现37-38℃左右的低热，持续1-2周，一般都会消退，抗生素收效甚微。考虑术后吸收热，但过程较长。这类患者在术后要密切观察切口周边，以排除伤口感染，并做好心理疏导。

• 术后切口问题

如果患者手术前曾经有过切口感染，那么这次手术几乎都会再次出现同样的问题，医生要有足够的心理准备，在术前做好沟通并对症处理。

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6.总结

这类患者的治疗个体化强，术前、术中、术后需要医生应变的因素很多，但不幸的是，患者此前已经有过一次失败的诊疗经历，所以他对医生的信任会有所保留。因此，这类患者的诊治过程，务必要慎重处理。

这类患者最好是由经验丰富的医生一次解决，否则极有可能就演变成医患双方共同的灾难。对待此类病例，同道们需要谨慎！

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