刘文玲解读急诊科晕厥处理国际专家共识：四步法解决关键问题

2015年8月欧洲心脏杂志（Eur Heart J）发表了来自北美和欧洲的专家关于急诊科晕厥危险分层和临床处理国际专家共识。该共识力求实用，为广大医生提供合理的诊治流程。

诊断晕厥4个步骤：

(1) 是晕厥吗?

(2) 存在潜在的严重风险吗？

(3) 如果原因不明，造成严重后果的风险是什么？

(4) 按照目前的危险分层，对这些患者在急诊科如何得到最佳处理及需要什么检查和限制？（如图1所示）

图1 急诊科晕厥处理模式

制定了危险分层方案

1. 明确了高危因素和高危患者

   
   

≥1个如下高危因素患者为高危患者。

表1 高危因素

晕厥特点

运动中晕厥

卧位晕厥

伴初发胸部不适

晕厥前心悸

猝死家族史

既往史

心力衰竭

主动脉狭窄

左室流出道疾病

扩张型心肌病

肥厚型心肌病

致心律失常性右室心肌病

LVEF＜35%

既往记录到室性心律失常

冠心病

先心病

陈旧性心肌梗死

肺动脉高压

已植入ICD患者

体征及化验结果

血红蛋白＜9 g/dl

急诊科最低收缩压＜90 mmHg

窦性心动过缓＜40 bpm

心电图特征

新发（或既往不明）LBBB

双束支传导阻滞+I度房室传导阻滞

Brugada心电图特征

心电图急性缺血改变

非窦性心律（新发）

双束支传导阻滞

QTc延长（>450 ms）

2. 明确了低危因素和低危患者

具备≥1个如下低危因素而不具备任何高危因素的患者为低危患者。

表2 低危因素

患者特点

年轻患者(年龄<40岁)

晕厥特点

仅站立时晕厥

由卧位/坐位起立时晕厥

晕厥前恶心或呕吐

晕厥前有热感

疼痛/激动诱发的晕厥

咳嗽、排便、排尿引发的晕厥；

多年反复晕厥病史且发作特点相同。

3.划分出中危患者人群

具备以下特征的患者为中危患者：

具有其他合并症的低危患者（如慢性肾衰、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肿瘤、脑血管病或心脏受损病史）；

无合并症但晕厥表现严重；

不具备任何低危或高危因素。

处理建议

共识回答了基于危险分层如何在急诊使患者得到最好的处理？需要做哪些检查？需要做哪些限制？

高危患者

高危患者应在急诊科进行监测，或安排在能够进行心肺复苏的场所，以防止发生不测。

低危患者

低危患者无需额外检查，如考虑评估可在普通门诊、晕厥门诊或专科进行。主要是安慰、一般治理和咨询。

中危患者

中危患者处理上十分困难，因为患者仍有一定的风险。心电图监测是处理的关键。但是，没有循证医学证据和共识说明应该监测多长时间（大多数专家建议至少监测3小时）。

心电监测的目标和标准

表3 监测目标和标准

哪些患者需要监测	中高危患者
中危患者在哪监测	急诊室或观察室
中危患者监测的目标是什么？	收入院/出院
下列为阳性监测结果：
· 意识丧失3秒以上；
· 持续或非持续室性心动过速，无论有无症状；
· 高度房室传导阻滞；
· 心动过缓＜30 bpm，无论有无症状；
· 心动过缓＜50 bpm，有症状患者；
· 心动过速＞120 bpm，有症状患者。

驾车和工作建议

患者离开急诊科之前必须给出驾车和工作的建议。心原性晕厥应遵循现有指南根据诊断和治疗情况个体化处理。那些原因不明但具有高危因素的患者应在充分评估潜在原因和治疗后方可再驾车或工作，以免给患者或他人带来危险。那些低危但晕厥发作导致损伤或反复发作没有先兆的患者驾车也应受到限制。