X线入门▎骨折X线诊断的要点

骨关节外伤后可能有骨折和关节脱位，X线平片是首选的检查方法，能满足临床多数骨关节外伤病例的诊断需求。

骨折X线平片检查的主要目的：①明确有无骨折或脱位；②如果有骨折或脱位，了解骨折和脱位的具体情况，以便按不同的情况采取不同的治疗措施；③骨折和脱位治疗后复查；④其他，如观察是否是病理骨折等。如果X线平片不能满足临床诊断需求，可考虑进行CT或MRI检查。

骨折线与拍摄位

骨折是指骨连续性发生中断，也就是骨皮质和(或)骨小梁发生断裂。大多数情况下，在外力的作用下骨折都会产生一个或数个断面，这些断面在X线上的投影表现为线状的低密度影，称为骨折线(图1)。X线上骨折线能否清晰显示是诊断是否骨折的关键。

图1　肱骨中远段横行骨折。骨折断面大体和肱骨长轴垂直，X线平片投照形成横行的线状透亮影，即骨折线。

由于外伤使外力作用于骨骼的情况千差万别，没有具体的规律，骨折可以形成各种形态的断面。如果骨折断面和投照时X线束大致平行，骨折线往往显示较好；如果两者垂直，则不易显示骨折线。因此，在骨关节X线平片中，一般要求对投照的骨骼采取正位和侧位两个角度进行投照，尽量避免因投照角度的问题导致骨折不易诊断(图2)。

图2　踝关节正侧位片(局部)。正位片上内踝骨折(白色箭头)显示比较明确，但侧位片上因重叠较多显示不清。侧位片上，腓骨远端骨折(白色三角)显示比较明确，但正位片上仅隐约可见。因为X线平片有相互重叠和遮挡的问题，所以骨端关节系统摄片通常要求同一部位要有2个或2个以上的投照角度。

有些部位不易采取正侧位投照时，可以采用正斜位投照，如手、足趾骨，或采取侧位加轴位投照，如髌骨、跟骨、鼻骨等。肩关节和髋关节可采取正位为主，辅以其他特殊投照角度的方法。如果患者外伤比较严重，不能配合采取标准体位投照时，不宜过分强调必须按标准体位投照，避免搬动患者或摆摄片体位过程中加重伤情，可根据患者的具体情况灵活处理。

有些骨骼形态复杂、相互重叠遮挡较多，如颌面部诸骨，X线平片诊断这些部位的骨折作用有限，必要时应采取CT检查。部分情况下，骨折在X线平片上不明显或不确切，有可能漏诊，除了仔细观察注意一些细微征象及间接征象外，还要结合患者的临床状况。必要时需复查或进一步检查。

骨折的对位与对线

骨折断端间往往会发生相对移位，确定移位时，在长骨以骨折近端为准判断骨折远端移位方向。骨折断端的内外、上下、前后移位称为对位不良。骨折断端间成角称为对线不良。

骨折的鉴别诊断

多数情况根据外伤史、临床表现和X线表现，骨折无需鉴别诊断。个别情况下骨折线需要和骨的滋养血管形成的透亮细线鉴别，通常后者走行规则，边缘也不像骨折断端那样锐利，不伴有周围软组织相关损伤或改变。

压缩骨折/嵌入骨折的特点

当外力作用方向和骨骼的长轴或承重方向一致并超过骨骼承受能力时，骨骼发生断裂，断端在外力的作用下被挤压而相互嵌入，形成压缩骨折或嵌入骨折。由于骨折断端间相互嵌入，骨折不会形成一个分离的骨折断面，因此X线上也就不表现为骨折线，反而表现为密度增高(往往是稍有增高)的条带状区域。因此需要仔细观察。

比较常见的压缩骨折发生在脊柱椎体，尤其是胸腰段，常是患者高处坠落，臀部着地，外力沿脊柱长轴作用于椎体，形成压缩骨折。股骨颈由于承担体重的关系，骨折后也易发生嵌入骨折。

儿童骨折的特点

儿童骨骼柔韧性较大，骨折时不易完全断离，可表现为骨皮质皱褶、凹陷或隆起，即青枝骨折(图3)。青枝骨折的征象常较细微，需仔细观察。另外，儿童骨骺未愈合，骨折断面通过骺软骨时可发生骺软骨骨折，或者造成骨骺和干骺端分离者形成骺离骨折。但骺软骨在X线上不显影，骨骺骨折或骺离骨折X线平片上仅可显示骺线增宽、骨骺和干骺端对位异常等。

图3　儿童的腕关节及尺桡骨远段正侧位X线平片(局部)，显示桡骨远端青枝骨折。正位片表现为骨皮质局部皱褶隆起(白色箭头)，侧位片显示骨皮质局部凹陷(白色三角)。正位和侧位均不表现为骨折线。

警惕病理骨折

在原有骨病基础上发生的骨折称为病理骨折(图4)，如发生在骨肿瘤、骨感染性病变基础上的骨折。有时候，这些骨病并没有被事先发现，直到因病理骨折就诊时才检查出。因此，骨折患者还要注意除外有无病理性骨折，尤其是在以下情况：

①患者外伤轻微，甚至无明显外伤病史而出现明显骨折。

②除了骨折外，X线平片上还发现其他表现，如骨质破坏等。

③椎体多发的压缩骨折。

④不是常见的骨折情况。例如，老年人摔倒后股骨常发生股骨颈的骨折，但如果股骨颈没有骨折却出现股骨干的骨折，需要注意有无病理骨折。

图4　股骨近中段正位X线平片。可见股骨近段骨干骨折，断端间成角。患者为老年人，在家坐小凳子时摔倒，不是严重的直接作用在骨折部位的暴力外伤。而且并非老年人摔倒后股骨常见的股骨颈骨折，而是发生在骨干，且骨折局部还可见骨质缺损区。图像中右半部分通过虚拟的方法将骨折成角去除后，局部骨质缺损情况显示更明确(白色箭头)，综上所述，需要考虑病理骨折，最终证实本例为骨转移瘤伴病理骨折。

作者

北京大学人民医院放射科 陈雷