基本情况 姓名：宋XX 性别：男 年龄：72岁 主诉：四肢大小关节肿痛7月。 病史 患者于2002年11月受凉后出现左肩关节疼痛，晨起时抬肩困难，在当地诊所按摩后好转。1月后再次出现双肩关节疼痛，就诊T市某矿医院，未明确诊断，给予口服双氯灭痛(200mg/日)后，症状减轻。后因自行拔罐，双肩关节疼痛加重，并累及双手近指、掌指关节及双腕、双膝、双踝等四肢大小关节，症见关节肿胀、疼痛，局部灼热，活动不利，晨僵现象明显，再次就诊前医院，诊为“类风湿关节炎”，给予强的松片10mg/次，日服3次，以及壮骨关节丸等中药20余天，症状改善不明显。又诊于T市某三甲医院，给予得宝松肌注2ml/月，强的松片10mg/日，氨甲喋呤片7.5mg/周，治疗3月余效果不明显。平素身体健康，家族中无类似疾病患者。 【诊断】 体格检查： 脊柱生理弯曲存在，双手第2、3、4近指、掌指关节Ⅱ°肿胀，屈伸活动受限，不能握拳;双腕关节Ⅰ°肿胀，皮温略高，背伸30°，掌屈40°; 双肘关节Ⅰ°肿胀，皮温略高，活动正常;双肩关节前屈上举90°，侧举60°，内收20°;双膝关节Ⅱ°肿胀，皮温高，浮髌试验(+)，伸0°，屈 100°。舌体胖质红，苔黄腻，脉滑。 辅助检查： 实验室检查示：血沉38mm/h，类风湿因子1：80，ASO≤200，C反应蛋白>20;IgG 10.2g/L，IgA 0.93g/L，IgM2.37g/L，抗ENA抗体谱阴性;血WBC 6.4×109/L，RBC 6.4×1012/L，HB 118g/L，PLT 327×109/L; X线片示：双手软组织肿胀，部分掌指、近指关节间隙狭窄，部分关节缘骨质增生;双腕软组织肿胀，关节间隙变窄，部分骨质小囊样变;双膝关节软组织明显肿胀，间隙狭窄，以左侧明显，关节缘骨质增生变。 入院诊断： 中医诊断：痹证 湿热阻络 西医诊断：类风湿关节炎 骨关节病 【治疗】 患者西医诊断明确，为类风湿关节炎急性活动期。病起急骤，症见关节肿热疼痛，僵硬重着，活动不利，结合舌脉，当属中医痹证之湿热阻络，其邪气炽盛，且无气血、肝肾亏虚等正气不足之表现，治当清热利湿、通络止痛，给予北京侯丽萍风湿病中医医院自制药抗风湿消痹药酒10ml/次、浓缩肆号合剂 20ml/次、通络止痛胶囊3粒/次，均日服3次;该组方药清热利湿功能卓著，一般起效快捷，药证相符时，通常一周左右即可起效;凡痹证必有经脉痹阻不通的病机存在，故配合活血化瘀药物如灯盏花注射液、红花注射液等静点，取其活血通络止痛之功，部分关节行消痹药酒离子导入治疗。 住院治疗30天。 【治疗后】 经上述治疗近10天，双膝关节明显好转，可以自己行走。出院时各关节肿痛消失，活动便利，可以自理生活。随访半年，病情未复发，可从事简单家务劳动。 |
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