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患者：“医生，我总是咳嗽痰多，痰多咳嗽，白色的稀痰吐都吐不完，真是烦死了！” 医生：“您别急，用千年祛痰名方二陈汤加减，能帮您解除痰多咳嗽之忧。” 那么，医生所说的二陈汤究竟是如何加减应用的呢？我们一起来学习清代名医王旭高运用二陈汤的经验吧。 一、纵览验案，药出二陈 《环溪草堂医案》共收载医案684则，其中内科病案385则。我们在建立“《环溪草堂医案》数据库”的基础上整理分析385则内科医案。 王泰林（字旭高）在内科临证处方时用药居于前10位的有茯苓、橘皮、半夏、白术、甘草、当归、麦门冬、白芍药、杏仁、鲜地黄，以入中焦脾胃为主，且茯苓、橘皮、半夏、甘草为二陈汤中主要药物。这在一定程度上反映了他注重脾胃并善用二陈汤随证加减的辨治特点。 二、痰湿为病，药必用温 王泰林指出，“气亦宜平，痰亦宜平，病痰饮者药宜温，仲师方法细详审”（《环溪草堂医案·哮喘》）。二陈汤为中医治痰之主方，始见于《太平惠民和剂局方》，方用半夏、橘红、茯苓、炙甘草，以生姜、乌梅同煎。因方中“橘皮、半夏”贵其陈久，无燥散之患，故名二陈。此方燥湿化痰，理气和中，主治湿痰诸证。其本《内经》半夏汤及《金匮要略》小半夏汤、小半夏加茯苓汤等方而立，加甘草安胃、橘皮行气、乌梅收津、生姜豁痰，乃理脾胃、治痰湿之专剂也。朱震亨曰：此方半夏豁痰燥湿，橘红消痰利气，茯苓降气渗湿，甘草补脾和中。盖补脾则不生湿，燥湿渗湿则不生痰，利气降气则痰消解，可谓体用兼赅、标本两尽之药也。今人但见半夏性燥，便以他药代之，殊失立方之旨。若果血虚燥证，用姜汁制用何妨？ 如《环溪草堂医案·哮喘·李案》载：患者李氏咳而喘呕为痰饮，此系“胃有寒侵，肺有寒侵，两寒相得饮邪停”。处方：二陈汤加老桂木、吴茱萸、花椒、薏苡仁、生姜。 患者病痰饮属寒，以二陈汤理气调中，燥湿化痰。《环溪草堂医案》用二陈汤加减治疗的病证有类中、痰病、鼓胀、积聚、脘腹痛、噎膈等。方中尝用老桂木即肉桂，《药性辨疑》言：桂心，性最烈，不可多服，配二陈则行气之效大。吴茱萸、花椒，王泰林谓，“吴萸入肝……蜀椒入肾，皆气厚性轻、芳香开发之品，用之宣布五阳，驱散浊阴”（《退思集类方歌注·吴茱萸汤》）。李时珍谓薏苡仁“阳明药也，故能健脾益胃”（《本草纲目·第二十三卷·谷部》）。全方以桂木助二陈行气，以吴茱萸、花椒助二陈化痰，薏苡仁健运中焦脾胃，生姜温中，制方不离“病痰饮者药宜温”，标本兼顾。 三、随证加减，药贵合宜 王泰林指出，“痰饮诸方，以二陈为主，余则随证加减”（《医学刍言·痰饮》）。根据痰饮病证表现部位不同，其加减用药多有变化。久嗽气短，加桂枝、白术，即合苓桂术甘汤法也；胁痛，口不渴，加白芥子、旋覆花；四肢肿，身体疼重，加黄芪、防己，即防己黄芪汤法；咳逆倚息不得卧，面色黑，心下痞，加防己、桂枝、人参、风化硝，即木防己法，又选用小青龙汤、葶苈大枣汤；眩晕加泽泻、白术；咳嗽不已，加干姜、细辛、五味子，以上必口不渴、苔白；咳嗽，臂痛，脉沉，加指迷茯苓丸。根据痰饮性质之区别，其用药亦有所不同，火痰加海蛤粉、瓜蒌霜、黄芩、海浮石；寒痰加干姜、附子；风痰加天南星、天麻、竹沥、姜汁；燥痰加天门冬、麦门冬、玉竹、瓜蒌、连翘；湿痰加苍术、白术；虚痰加人参、都气丸、肾气丸、金水六君煎；食痰加枳实、莱菔子；郁痰加川贝母、川芎、香附、连翘；实热老痰，用礞石滚痰丸。 王泰林临证用药多出自二陈汤，遵张仲景“病痰饮者当以温药和之”的原则，用二陈汤温化痰湿以治疗各种病证，加减灵活，为后世提供了大量可借鉴的临床经验。 |
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