|
[原文] 发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。（76） 栀子十四个，擘 香豉四合，绵裹 上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分为二服，温进一服，得吐者，止后服。 栀子甘草豉汤方 栀子十四个，擘 甘草二两，炙 香豉四合，绵裹 上三味，以水四升，先煮栀子、甘草，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。 栀子生姜豉汤方 栀子十四个，擘 生姜五两 香豉四合，绵裹 上三味，以水四升，先煮栀子、生姜，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。 [提要] 汗吐下后，热扰胸膈的证治。 [阐论] 汗吐下后，余热未尽，留扰胸膈而成虚烦。“虚烦”是证候名称。烦者，热也，指病因为热邪所致；烦者，心烦也，指病症为热扰心神而生。因此，“烦”字有二层含义，一指病因，一指病症。“虚”字说明了病变的性质，且有鉴别诊断的意义。“虚”，非指正气虚，故不能理解为虚实之虚。虚之含义亦有二：一则指本证无实邪之谓，此与有形之“实”邪相对而称。汗吐下后，邪热虽然内留，但并未与有形之物相结，只是无形邪热留扰胸膈，蕴郁上焦，故称为虚烦。二则，意在与胃实之腹胀硬满致烦、结胸之水与痰结致烦等实烦对比而言。 虚烦虽无实邪，但却有火热之郁，故亦可称“郁烦”。火热之邪，郁于胸膈，因而致烦。故证见心烦不得眠，这是轻证；若重者，“必反复颠倒，心中懊憹”。反复颠倒，为虚烦之甚，乃因热甚，故见翻来复去，坐卧不宁；心中懊憹，形容心中烦乱特甚，而有无可奈何之状。刘河间在《伤寒直格》中比喻为像吃了巴豆或草乌头后那样心里难受，足见懊憹之痛苦已非一般了。火郁当清之，发之，故用栀子豉汤，清宣郁热，以除虚烦。 栀子豉汤的栀子，性味苦寒，体轻上浮，既可清宣胸膈郁热，又可导火热下行；豆豉气味轻薄，既能解表宣热，又可和降胃气。二药配伍，清中有宣，宣中有降，为清宣胸膈郁热，以治虚烦懊侬之良方。若兼少气者，加甘草以益气和中；若兼呕者，加生姜，既可降逆和胃止呕，又可协栀子、豆豉以散火郁。 本方煎服事宜：①先煎栀子取其味，后纳豆豉取其气；②方后注有“得吐者，止后服”一句。关于本方服后是否出现吐象，即本方是否为吐剂。历代医家认识不一，如成无己、柯韵伯等认为是吐剂；陈修园、张隐庵等认为不是吐剂。此外，还有的医家认为服后汗出，理由是本为清宣之剂，有解表作用。笔者认为本方非为吐剂，即使服后有出现呕吐的，亦多因病邪郁结，服栀子豉汤后，宣散开郁，因 势发越，往往引起呕吐，可视为郁热外出之象。临床实践，可见服栀子豉汤有吐者，亦有不吐者；有汗出者，亦有不汗出者，所以不可偏执一面，而不及其余。 值得提出的是，仲景开火郁，用栀子，不用黄连；治少气用甘草，不用党参、黄芪；治呕用生姜，不用半夏，这种用药独具特色，当细细体会。《伤寒论》用栀子者，一为本方，一为茵陈蒿汤，用以清热除湿。本方栀子清热，泻火、凉血，可治在血分，故用栀子而不用丹参、郁金等活血化瘀之品。 笔者临床应用 (1)外感初起：用于辛凉解表，宣透外邪，可加柴胡、黄芩、芦根、茅根等解外清热之品。 (2)郁热胃痛：证见胃脘疼痛，口干便燥、舌红苔黄、或急慢性胃炎、溃疡病可用小陷胸汤(黄连、半夏、栝楼)。 (3)治虚烦(植物神经功能紊乱)：证见胸中满闷、烦乱不宁、夜卧少寐，口燥咽干，脉细略数、舌红苔淡黄者，可加入生地、百合、远志、麦冬。 (4)治小儿肺胃蕴热，证见口疮舌红或牙龈肿痛、便燥舌红者，以本方合入竹叶石膏汤。 (5)肺炎：证见身热、胸热烦扰，或肺炎后期，郁热不尽，微咳有痰者，以本方加入双花、川贝、桔梗等清热止咳化痰之品。 (6)热淋：下焦郁热，小便不畅，尿频、尿急、伴有尿痛、烦闷腹胀，脉弦数，舌红、苔淡黄。以栀子豉汤加生地、竹叶等。 (7)热利：下利不爽，便日数行，肛门灼热、小便黄赤、心烦胸闷，脉数，苔淡黄。以本方加葛根、黄连等清热止利之品。 医案选录 医案一：热扰胸膈证 王×，男，50岁，工人，1988年11月初诊。半月前患肺炎，住院治疗身热已除，咳嗽亦愈，经查血常规及胸透已正常。惟自觉胸闷窒塞，郁而不畅，心乱不安，夜卧难寐，反复颠倒，入睡极难，昼日头晕口燥，舌红苔黄，脉弦且数。证属热病差后，余热留胸，扰及心神而致。治以清热解郁为宜，疏栀子豉汤加味，方用炒山栀15g、豆豉10g、金银花15g、百合 15g、生地10g，水煎温服。进药三剂，安然入睡，余证亦轻，共服六剂而愈。 (《聂惠民医案》) 医案二：虚烦证 王××，男，28岁。先患外感，身热不解，继而心烦殊甚，坐卧不安，辗转反侧，难于成眠，心中愤愤而无可奈何，全家惶惶，因来医治。其脉数而苔黄，问其大便不秘，小便色黄。此为虚烦之证，为疏方：生山栀三钱、淡豆豉三钱。服药不久，心胸烦乱尤甚，继而上涌作吐，吐时一身出汗而病愈。(《伤寒挈要》) 医案三：夜啼 马×，女，6个月，1989年8月1日初诊。 代述：患儿平素夜卧安静，近三、四日夜啼，哭闹难止，不知何故?视其小儿发育正常，营养尚佳，进乳正常，二便通畅。舌尖红、苔淡黄，指纹略紫。证属心肺蕴热所致，拟清热养神之法。处方：生山栀6g、豆豉3g、甘草3g、炙鸡内金10g，三剂，水煎。每日一剂，分三次温服。药后夜卧安然无恙。(《聂惠民医案》) [原文] 发汗若下之，而烦热胸中窒者，栀子豉汤主之。（77） [提要] 热郁胸膈，气机不畅的证治。 [原文] 伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。（78） [提要] 热扰胸膈，气血不利的证治。 [阐论] 这二条原文补充说明了栀子豉汤证的证候表现，从而得到全面的认识。 “发汗，若下之”说明汗下之后，热邪郁结胸膈，比上条病机又进了一层，故见“烦热、胸中窒”。胸属上焦，心、肺同居于中。心主血，肺主气。若火热之邪郁结胸膈，既能影响血分，亦能影响气分，而使病情发生不同的变化。“烦热、胸中窒”是郁热之邪，影响胸中气机不畅而成。烦，是指心烦；热，是指身热。表现为因热而烦，心烦特甚。胸中窒，是指胸部有堵塞不舒的感觉，并无疼痛之征。此症状说明本证不仅是郁热，而且有气机不畅。但邪郁只在气分，并未影响血分。郁热得宣，则气机自然畅达，诸证迎刃而解，治仍宜栀子豉汤，清宣郁热。 “伤寒五六日，大下之后，身热不去”，但不见恶寒，说明邪已化热入里。邪热入里，郁于胸膈，必见心烦懊憹等。本证所见“心中结痛”，乃火热郁于胸膈为甚，不仅影响气机不畅，而且影响血脉不利而致。所以心中结痛比之“胸中窒”更为严重。因其病因是火热郁结，故仍用栀子豉汤治疗。 火热郁于胸膈所表现的心烦、心中懊憹、胸中窒、心中结痛几个症状，可以看作是栀子豉汤证的轻、中、重不同类型，同时又是病邪逐步深入的反映。仲景对火热郁于心胸、影响气血则发为或胸中窒、或心中结痛，治疗仍以栀子豉汤清宣郁热，既不加香附、枳壳理气之品，亦不增丹参、郁金活血之品，此乃卓见非凡，足以供后人效法。
表邪入里，有多种途径，有传入本腑之蓄水、蓄血证；有传入阳明之白虎汤、承气汤证；有传入少阳之小柴胡汤证等不同证候表现的各种变证。本条所论为外邪入里、郁于胸膈而致。太阳受气于胸中，胸与表为近邻，故有“邪气传里必先胸”之说。心主血、肺主气，二者同居胸中，热扰胸膈，火郁不宣，可以影响气分，也可以影响血分，心肺皆可受累。77条火热之郁影响气分则气机不畅而致胸中窒。胸中窒塞包含了肺气不利，临证所见，肺炎患者常有此种表现。78条火热之郁不仅影响气分，而且影响血分，其气机不畅，血脉不利而致，心中结痛。此结痛不但有窒塞感，同时有疼痛感。故栀子豉汤证的变化是：“心中懊憹”(火热初郁) ——“胸中窒”(火郁气滞)——“心中结痛”(火郁血滞)，可见其病症由轻变重，病机由气及血，逐步加深的变化。临证所见病毒性心肌炎，表现为胸闷，胸前区痛，心悸等类似于此。据此笔者治疗肺炎、心肌炎之患者，常辨证加入栀子豉汤应用，可获良效。 本文转载自中国中医药报。 |
|
|
