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脾虚是慢性肾衰的常见证候，健脾是慢性肾衰的常用治法，我们在临床上发现，慢性肾衰时用健脾法有其特殊性，现对其进行归纳，以供同道参考。 一 健脾不厌早 据研究，慢性肾衰时存在整体功能代偿的规律。运用中医学的理论对慢性肾衰的临床表现、病理生理进行分析，其主要病位在肾，但常常波及他脏。所影响的主要生理功能是气化功能，即水液代谢和分清泌浊的功能，导致湿浊内留，继则或化热生毒、生风动血，或化寒成痰、蒙神闭窍，或浊瘀互结，残害五脏，变证峰起，产生CRF的种种表现。而中医学认为，气化功能虽然与肾的关系密切，但决非肾脏所独主，而是在全身各脏腑的共同作用下得以实现的。如《黄帝内经.素问.经脉别论》有：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。简要说明了水液代谢是一个全身各脏腑相互配合的复杂生理过程。其中肾的气化功能无疑是最重要的，脾主运化、升清、主统摄，是水液代谢的枢纽。肾脏病损时，气化功能减弱，为了维持生命活动，机体需要进行整体调节，动员其他与气化功能相关的脏腑增加负荷，参与代偿调节。五脏之中，除肾以外，与气化功能最密切的就是脾，所以，CRF时，脾最先参与代偿，所受的影响也最大。临床上CRF的病人恶心呕吐纳呆等脾胃症状出现最早且贯穿始终是其明证。若病情尚轻，通过脾的代偿气化功能得以维持，则临床表现为病情稳定。因此慢性肾衰时及早健脾，对维护肾功能有积极意义。凡是肾功能已经损害的病人，CCr 低于正常，血Cr、 BUN高于正常者，无论有无脾虚的表现，都应在补肾的基础上积极健脾。 因为在CRF的过程中脾虚的表现终究会出现，尚未出现者，说明脾的代偿功能尚可，此时积极健脾，可避免过早出现脾失代偿而见脾虚的表现，延缓肾衰的进程，具有“治未病”的意义，故慢性肾衰健脾不厌其早。若患者已出现全身乏力、不思饮食、恶心呕吐、口中尿臭、腹胀便泄、或有浮肿、舌淡润、脉沉细等脾虚表现的时候，已经失去了健脾的最佳时期。 二 调整五脏间的生克制化关系 有时在慢性肾衰的过程中出现明显的脾虚表现而用益气健脾的方法治疗效果不理想，此时应注意脏腑间的生克制化关系而予以调整。在正常生理情况下，五脏之间互相生克，以维护脏腑间的协调关系。所谓相生，是指一脏对另一脏具有促进、帮助作用，以防止其不足；所谓相克，是指一脏对另一脏有制约作用，以防止其太过。其相生规律是脾土生肺金，肺金生肾水，肾水生肝木，肝木生心火，心火生脾土；其相克规律是脾土克肾水，肾水克心火，心火克肺金，肺金克肝木，肝木克脾土。在病理情况下，五脏之间会出现互相乘侮的关系。所谓乘是指相克太过，即在一脏虚弱的情况下，相克的一脏乘虚而入，导致被克的一脏更加虚弱；所谓相侮是指反克，即在一脏虚弱的情况下，被克的一脏反克虚弱的一脏，使其更加虚弱。在慢性复杂性疾病，容易出现五脏间的乘和侮，慢性肾衰的过程中这种情况尤为常见。脾属土，生理情况下是木克土，土克水；在病理条件下脾虚会导致肝乘，肾侮，故单纯健脾疗效欠佳，此时应考虑在健脾的基础上适当配伍疏肝泻肾之品，如柴胡、香附、泽泻、黄柏等，可明显提高疗效。除了慢性肾衰以外，其他慢性复杂性疾病都考虑脏腑间的生克制化关系，这是中医治疗慢性复杂性疾病的优势和特色。 三 与化毒排毒降浊同用 慢性肾衰的基本病机是人体气化功能障碍，其直接后果就是湿浊毒邪潴留。气化功能障碍源于脏腑虚损，特别是肺脾肾的虚损，所以慢性肾衰往往是脏腑虚损与浊邪停留并存，形成正虚邪实，因虚致实，因实致虚，虚实互见，缠绵不已的局面。慢性肾衰的治疗也往往是扶正祛邪并用，用健脾法时也应注意配合化毒排毒降浊，但应分清主次轻重。一般而言，脾虚的表现突出，无明显浊邪上犯的表现，可以健脾为主，佐以化毒排毒降浊，方用香砂六君子汤加生大黄、茵陈、公英、六月雪等；若便秘腹胀突出，则应辨别寒热，分别选用温脾汤和大承气汤温下和寒下以治其标，大便通畅后仍以香砂六君子汤为主加用生大黄等；若恶心呕吐明显，则先以加味苏叶黄连汤（苏叶、黄连、竹茹、生姜）浓煎，少量多次频服以降逆止呕，呕吐停止，则仍以香砂六君子汤为主，加黄连、竹茹、生大黄等。 |
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