糖尿病与中风偏瘫是“兄弟”

近年来，人群糖尿病、高血压、血脂异常的患病率在增长。全国糖尿病患者已超过2100万，而每隔5～10年又增长1～3倍。中国糖尿病患病率已居世界第2位，实际数字很可能高于此数字。    糖尿病大血管病变十分突出，主要是动脉粥样硬化，其特点是发生早、程度重、分布广，从而加重了主要脏器的缺血性损伤。老年糖尿病患者的死亡原因中有50%～75%是心脑血管病。
    1  糖尿病中枢神经损伤
    近年来糖尿病中枢神经损伤这一概念引起更多的关注，临床和实验室资料均已证实，糖尿病会加重神经元损伤，增加脑梗死面积［1］。
    国内有人通过实验研究，将大鼠随机分为假手术组、糖尿病组、慢性脑低灌注组和糖尿病合并慢性脑低灌注组。结果发现，糖尿病合并慢性脑低灌注组大鼠空间辨别能力及学习记忆能力均显著下降，海马区CA1神经元数目明显减少，周期素依赖性蛋白激酶5（CDK5）蛋白表达也明显减少［2］。已知，CDK5是CDKS家族成员之一，不参与细胞周期的调控，而参与分裂后神经元靶蛋白的磷酸化，主要与神经元的迁移，轴突生长和递质释放有关。在某些病理因素作用下，CDK5活性失调，可导致神经元凋亡坏死。脑缺血后CDK5过度激活，诱导N甲基D天冬氨酸（NMDA）受体磷酸化致海马CA1区神经元发生退行性改变［3］。
    2  糖尿病脑出血的病理与临床
    据世界卫生组织报道，糖尿病患者有20%～40%并发高血压。高血压不仅是糖尿病发展的独立因素，而且由此可发生脑出血，有些患者在发生脑出血时才发现已患糖尿病。糖尿病患者由于器官退化，免疫功能低下，易合并感染，而且感染后往往病情凶险，在脑出血治疗中应予足够重视。
    2.1  出血部位  高血压所致脑出血，可以发生在大脑底节区、脑叶、脑桥或小脑。通常是单侧，罕见双侧底节区出血［45］。有人统计经病理证实的脑出血4566例，大脑半球出血为81.6%，内含壳核、丘脑或底节区；脑干出血10.9%，小脑出血7.5%。大脑出血量可在30～150 ml。一般来说，内科能救治的出血量通常在<60 ml，手术能救治者，往往在100 ml左右，个别可达150 ml，而脑桥出血8～10 ml即可导致死亡。
    2.1.1  壳核出血：壳核出血可以是部分壳核也可能是全壳核。以其出血部位和出血量的不同，破入脑室的部位也不相同，有人将其分为5型：即单侧侧脑室积血、双侧侧脑室积血、单侧侧脑室第三脑室积血、双侧侧脑室及第三脑室积血和全丘脑室积血。穿破脑室比例以壳核后部出血为多，前部出血次之,中部出血最少，壳核出血破入脑室部位主要有：侧脑室三角部外上方(占72.9%)，侧脑室前角外方、尾核头上方（占25%），直接穿破内囊膝部进入侧脑室（占2.1%）。
    2.1.2  丘脑出血：以出血部位不同分为丘脑外侧核出血、丘脑内侧核出血、丘脑前核出血及全丘脑出血。丘脑膝状体动脉破裂引起丘脑外侧核出血，丘脑穿通动脉破裂则引起丘脑内侧核出血，而丘脑前核出血十分罕见。
    2.1.3  脑叶出血：高血压虽可引起脑叶出血，但多见于脑血管畸形，尤其是隐匿性血管畸形，如颅内动脉瘤破裂、类淀粉样血管病、瘤卒中等。血管畸形所致者以额叶出血最常见，而淀粉样血管病多引起顶枕叶出血。
    2.1.4  脑桥出血：约占脑出血10%，原发性脑桥出血多位于脑桥中部基底部与被盖部交接区，而继发性脑桥出血多见于底节区大块出血或幕上其他病变继发脑桥点、片状出血。高血压所致者，预后凶险。
    2.1.5  小脑出血：可以位于小脑半球,也可位于小脑部，多破入第四脑室，往往为外科治疗适应证之一。
    2.2  破入脑室  出血部位、侵及范围、出血速度的不同，血液破入脑室的部位也不相同。血液通常破入出血灶相邻近的1个或2个脑室。一般说来，壳核出血多破入同侧侧脑室体部或前角。丘脑出血多破入第三脑室，脑桥及小脑出血多破入第四脑室。血液在脑室分布取决于血液破入量多少而定，可为同侧或双侧脑室，血液少量破入脑室者，症状可无明显加重，或许有一定程度的缓解，若血液大量破入脑室，无疑是导致病情危重的原因之一。
    2.3  丘脑下部与脑干改变  大脑出血往往并发不同程度的丘脑下部与脑干改变。丘脑下部是指丘脑下沟以下，第三脑室室壁及室底以上的一些结构。从脑底面看，丘脑下部范围前为视交叉，两侧为视径，后方为乳头体，长仅10 mm，质量仅4 g，约为全脑质量的3‰，但其功能极为复杂，与植物神经、内脏活动、内分泌、代谢、情绪、睡眠和醒觉等有重要关系。丘脑下部在解剖生理上有许多特殊性，受损后极易出现植物神经、内脏功能以及代谢等功能紊乱，临床上可出现高热、呕血、肺水肿等症状［5］。Verma［6］报道1例45岁男性患者，无明确既往疾病，因5天来抽风发作、低烧、神志模糊而住院治疗，头部CT扫描证实为双侧底节区出血，经多方抢救治疗无效，而于入院后第9天死亡。剖检证实为双侧底节区出血，已破入脑室，出血灶周边有梗死。脑出血的原因为严重高血压、淀粉样血管病、甲醇中毒和糖尿病性酮症酸中毒。更特殊的是该例脑内尚有脑毛霉菌病（cerebral mucormycosis）。而该患者病前无长期应用广谱抗生素及激素史。近年来，霉菌病发病率在增长，其原因与过量使用免疫抑制剂，广泛应用广谱抗生素、长期激素治疗、化学药品、艾滋病（AIDS）及增长的糖尿病人群等有关［78］。
    大脑出血往往继发脑干变形、移位和出血，严重者大脑导水管可以变窄，偶可“闭塞”。少数病例大脑导水管可发生扩张积血。导水管扩张积血的原因为继发性脑室出血，易穿破脑室的出血多靠近中线，故常使脑干受压、移位；而且导水管中的积血亦可经破损的室管膜进入脑干内，故继发脑干出血者较多见。
    2.4   并发脑疝  脑出血可以并发中心疝、天幕疝、枕大孔疝（延髓疝）、蝶骨嵴疝、扣带回疝以及小脑上疝。中心疝是近来强调的一种脑疝类型，其主要标志是：（1）黑质、红核向下移位；（2）第三脑室向下移位；（3）丘脑下部和上部脑干向下移位，晚期往往与天幕疝、枕大孔疝并存。
    2.5  镜下改变  出血中央部为大量凝血块或未凝固血液与脑组织混杂一起，周边部水肿、血管淤滞、扩张和渗血。在最初十余小时内出血灶周围水肿并不明显。通常，在出血后24 h才逐渐明显。胶质细胞增生，随着时间的延长可见到肥大细胞。72 h左右出现吞噬细胞，晚些时间可见到吞噬破碎红细胞和含铁血黄素的格子细胞。这种格子细胞可持续数月或更长，提示脑组织的修复和清理功能是逐渐完成的。出血后1～3周胶质及胶原纤维开始出现，并逐渐增多。4～8周卒中囊开始形成，其壁由胶质及胶原纤维和毛细血管组成。小量出血可形成并遗留胶质瘢痕，较大量出现则形成出血性卒中囊，囊腔内可见组织碎片、吞噬细胞和胶质纤维。所有囊腔的壁均由胶质纤维所组成，其内壁的胶质纤维呈疏松网架状，有的毛细血管网眼内有吞噬细胞，特别是有多数含铁血黄素吞噬细胞，有的聚集在血管周围间腔内。囊壁的胶质纤维较密集，有的呈平行状排列，其中散在有各种星形胶质细胞，有的胞浆内可以见到一些含铁血黄素颗粒。囊壁外周有星形胶质细胞和少突胶质细胞增生，小血管玻璃样变和内膜增生，有的出现钙化。此外，病灶周围神经细胞亦出现各种退行性改变。
    病程短者，其囊壁胶质纤维较疏松，囊壁形成不完整，吞噬现象较活跃，不但出现多量活跃的吞噬含铁血黄素细胞，而且可见到其他吞噬细胞。病程长者均具有较完整的囊壁，由较致密的胶质纤维组成，其纤维成平行排列，除有非活跃的含铁血黄素细胞以外，见不到其他吞噬细胞。此外，在出血性囊腔中，虽然有的病程已长达7年以上，但病灶内尚有多数含铁血黄素细胞，这也是出血性囊腔的病理特征。
    2.6  病理与临床联系
    2.6.1  丘脑出血：即内侧型脑出血，约占脑内出血的13%～31%。丘脑出血多为大脑后动脉的分支破裂所致。丘脑膝状体动脉破裂多引起丘脑外侧核出血，丘脑穿通动脉破裂多引起丘脑内侧核出血，而全丘脑出血很可能是丘脑某一区域出血的发展结果。丘脑出血的临床表现和预后与出血灶大小、血肿扩展方向以及穿破脑室的部位等有关。少量而局限的丘脑出血，意识障碍较轻，预后较好。临床上可出现丘脑症候群，即病变对侧躯干及肢体深浅感觉障碍较重，同时多有主观上感觉异常或疼痛（丘脑痛），少数病例可有“丘脑手”或多动。只有当出血波及或压迫内囊时才出现偏瘫。重症丘脑出血极少出现典型的丘脑症状。资料证实绝大多数丘脑出血以意识障碍和偏瘫起病，有时与重症壳核出血难以鉴别。但是某些眼部症状可为丘脑出血提供依据，包括眼球位置异常：丘脑出血多侵犯丘脑内侧部、后连合和丘脑下部，致使眼球垂直运动障碍，两眼往往向下或内侧方凝视。倘若血液破入第三脑室，则两眼向瘫痪侧凝视。资料提示，丘脑出血的眼球位置异常，不论是两眼向下方还是向瘫痪侧凝视，均非发生于起病当时，而是发生在病情发展过程中。
    2.6.2  外囊、壳核、带状核部位出血：出血不大者在急性期可以无症状；有的出现一过性意识障碍、轻偏瘫和失语，肌张力改变不明显，可引出巴彬斯基征。因此临床上易将此类病例误诊为脑血栓及脑供血不足。
    2.6.3  外囊、壳核、带状核及一部分内囊和苍白球部位出血：病灶只限于外囊附近者临床表现很轻，如果病灶侵犯外囊、内囊及苍白球时，则偏瘫明显，肌张力亦较单独外囊附近病变为高，有半身感觉障碍，可引出各种病理反射。若侵犯内囊后肢可以出现同名性偏盲。
    2.6.4  内囊、丘脑和苍白球部位出血：瘫痪较上述2种情况重，且伴有偏侧感觉障碍。
    2.6.5  脑桥基底部出血：若出血量不多，可仅有轻偏瘫，而无脑桥损伤的其他症状。若出血量较多，可出现昏迷，四肢瘫，双侧瞳孔缩小和过高热。
    2.6.6  复发型脑出血：剖检资料证实，高血压性脑出血再发率为6%～57%。临床资料表明高血压性脑出血再发率为19%～69%。2次出血相隔时间不等，以3月至2年者为最多。
    3  糖尿病性脑梗死
    老年糖尿病绝大多数伴有脑动脉硬化。并发脑梗死的频率甚高，常见部位是脑桥、丘脑、基底节等小穿通动脉。其特点为梗死灶往往是多灶性，并以小梗死灶为主，脑桥、基底节尤为常见，易反复发生，不易治愈。近来，有人通过动物实验发现糖尿病并发脑梗死与非糖尿病并发脑梗死病灶周边微观结构有很大不同。梗死1～3 h 2组尚无明显不同，此后糖尿病性脑梗死组的病理改变明显重于非糖尿病性脑梗死组。其神经元坏死的程度及活化小胶质细胞的数目均重于非糖尿病性脑梗死组［9］。此可帮助理解何以糖尿病性脑梗死的治疗效果不理想。
    老年糖尿病性脑梗死反复发生之后易导致假性延髓麻痹和血管性痴呆。前者表现为吞咽障碍，强哭、强笑等精神症状。后者可有轻微认知障碍，甚者可发展为血管性痴呆。多灶性脑梗死性痴呆（multiinfarct dementia）一词，始出现于20世纪70年代。老年脑血管病，特别是反复发生的脑梗死是血管性痴呆的危险因素。血管性痴呆的认知障碍是很少伴有语言障碍的额叶损伤症状，90%伴有偏侧体征。可见，老年糖尿病患者，预防和积极治疗脑梗死是预防血管性痴呆的良策。