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彻悟仲景“寻余所集，思过半矣”的深刻含义-----烦躁、吐泻、惊叫、厥逆、颜红、皲裂案 诊断现场 郑某，女，2岁半，1983年4月1 日初诊，颜面潮红，烦躁惊叫半年，吐泻、浮肿一个月。 半年前发现患儿颜面阵阵发红，发时红若涂朱，伴低热，家人以冷水浇噀，半日许红可去八九，渐见面起小疹，皮肤皲裂。每3--5日必发一次，肌内注射青霉素后可稍缓解，但隔数日又作。延请中医治疗，或以阳明胃热，或以血分有热，治疗均不见效。迁延3个月后患儿纳食日减而频索饮，形渐羸瘦，终日烦躁不已，夜间不时尖声惊叫，当地中医又先后以脾虚、阴虚诊治，而不仅不效，且发现双腕及踝以下皮肤变黑，四肢厥冷，于是又以肾阳虚治。此时病程已达5个月，虽从未间断医治，而治疗期中更增面目浮肿、腹泻、呕吐。不得已复又请西医治疗，诊为急性肾炎，但治疗1个月仍无效果。患者家人中有粗识医道者，谓半年中仅服中药即近80剂，方剂有白虎加人参汤、犀角地黄汤、导赤散、酸枣仁汤、一贯煎、羚羊钩藤汤、珍珠母丸、真武汤、参苓白术散、理中汤等。 刻诊：面目浮肿，颜面状若涂朱，散发小丘疹及皲裂纹，形体消瘦，烦躁惊叫，静止时则神疲闭目，四肢厥冷，双腕踝下皮肤变黑。纳呆，腹泻水样便，日三、四次，呕吐。脉微细，苔薄白。 辩证论治 学生甲：本例患儿病情之复杂，为临床所罕见，病程半年，遍服诸方无效。目前情况，清之则更泻，温之则更热，补之则更烦，利之则更虚。能否考虑先以资生健脾丸试服，调理脾胃，通过执中州以运四旁之法解决诸证，一旦见效，必可理出治疗的新头绪。 老师：临床不得已时，前贤有药物试探的治法，资生健脾丸性味平和，不妨试用，可暂予2剂。 4月3日二诊：除腹泻、呕吐略见减轻外，余皆同前。面对烦躁不安、尖叫连连的患儿，其母甚为焦急，恳求易方解决患儿烦躁。易以清营汤加钩藤、龙齿。2剂。 4月6日三诊，诸症依然。 老师：看来对这例患者的治疗，我们的思路上有错，必须沉下心来冷静分析。初时面红发热不，喜冷水浇噀，当属阳证。治不如法，迁延日久，纳食日减，必气血渐伤，阴阳暗耗，此时已由阳证转为阴证，其厥冷面浮、久泻不止即是明征。阴阳二纲既明，再深入分析：其厥冷、面浮肿、吐泻，乃阳虚水泛所致；面红、烦躁，乃虚阳浮越之征；夜间惊叫，乃阴阳失和；羸瘦、腕踝以下皮肤变黑，乃气血失玩的充养。综合分析，其病机当为阳虚水泛，虚阳浮越，阴阳俱损，气血亏耗。《伤寒论》云：“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。”本患者虽未经汗下，而久病失治，致阴阳亏耗，与汗下耗伤阴阳之病因相似，病机相同。 学生乙：本证欲寐肢冷，呕吐泻利，为较典型的少阴证，而其面若涂朱，烦躁惦叫为少阴病中的戴阳证。少阴病为心肾虚衰之重证，而戴阳更为阳气衰微，阴邪太盛，逼使一丝残阳上越之危候。《伤寒论》第296条对吐利、烦躁、四逆，第300条对呕、利、烦躁不得卧寐者，均下了一个“死”字的结论。本患不仅上症皆见，更有皮皲裂、肤变黑等既罕见又难于解释之症状。而第292条给出的一个生还条件：“吐利，手足不逆冷反发热者，不死。”本患又恰恰缺如。其屡见死候而独无一线生机的病证，靠这样简单几味药能拯救吗？ 予茯苓四逆汤加味; 茯苓10克,人参6克，生附子5克，炙甘草6克，干姜6克，赤小豆15克，炒白术6克，炒山药10克。 4月8日四诊：上方服完2剂，浮肿消退，烦躁及面红大减，吐泻止，开始进食。这种一方即逆转奇顽重难病势之效，却如枯禾得雨。续上方6剂。 4月13日五诊：诸症消失，食欲健，精神好。带药4剂回家，以作巩固。 思辨解惑 学生甲：本症若谓戴阳证，有白通汤；若谓吐利肢冷，有四逆汤；若谓吐利，手足逆冷，烦躁欲死，有吴茱萸汤；若谓腹泻，寒多不渴者，有理中汤；若谓呕吐，则更甚矣，一部《伤寒论.计397条，涉及呕吐者（含方后注及重复条文）达75条，即使筛至少阴虚寒，下利清谷，手足厥冷，面赤而呕，亦还有通脉四逆汤等。如此多的可供选择方均被弃用，而独取茯苓四逆汤，且一用就灵，一方到底，并快速获得几乎是百分之百的满意疗效，这太令人深思和莫解了。考茯苓四逆汤虽系仲景为肾阴阳俱虚烦躁所设之方，而原文甚略，且又云治烦躁。本便用时仅加了二三味药，并未合用其它方，当时毅然撇开诸方独取以治，对它能全面应对那么复杂的症状，真有信心吗？ 老师：此经方之妙也。其妙在于只要找准了该方所针对之病机，必能一发即应。本案之病机已如前述，而本方又是否系针对该病机之方呢？我们先看其组方结构：用征附子、干姜破阴回阳而敛浮游之火，人参、炙甘草壮元气而益中，茯苓健脾益肾而利水，共奏回阳救逆、补气益阴之效。而这还仅是以药论证之层面，欲窥其妙，则需再登一峰。我们知道，一部《伤寒论》蕴藏着很多奥秘，而条文编排即属其一。茯苓四逆汤出在太阳病篇，仲景在列举了当发汗的各种情况的条文后，随即出了两条阴阳自和“必自愈”的条文，紧接着即开始论述发汗后异常表现的八种情况：昼烦躁不眠，夜而安静者之用干姜附子汤；营气受损，筋脉失养而身疼痛，脉沉迟者之桂枝加芍药、生姜各一两，人参三两新加汤；汗出而喘之用麻杏石甘汤；叉手自冒心，心下悸之用桂枝甘草汤；脐下悸，欲作奔豚之用苓桂甘枣汤；腹胀满之用厚朴半夏甘草人参生姜汤；反恶寒之用芍药甘草附子汤；烦躁者之用茯苓四逆汤。“八证”后转入论发汗后虚实夹杂之调胃承气汤证、五苓散证、栀豉汤加减证，以真武汤作结，再转入发汗禁忌的论述。这个编排暗示了包括茯苓四逆汤证在内的发汗后八种异常表现，多为营气爱损所致。 通过上述解读，我们可以看到“八证”除麻杏甘石汤外，均为发汗受伤后不同脏腑亏虚之相应表现，从而反映了仲景用治“八证”诸方的补益共性。 学生甲：即使如此，也只能说明茯苓四逆汤可用治此患儿营气受伤所致之烦躁。然干姜附子汤也是针对同一病机之烦躁的，为什么不选干姜附子汤呢？况此患儿病情表现极为复杂，为何仅治烦躁之方能尽愈诸症呢？ 老师：干姜附子汤证仅昼烦而夜静，属阳虚烦躁证，而茯苓四逆汤证则不分昼夜烦躁，属发汗（可推而广之到各种原因）导致阴阳俱虚的烦躁证。尤在泾说：“烦躁一证，悉是正虚邪扰之故，而有邪多虚少，或虚多邪少之分......虚多者，宜助正逐邪。”该方既治阴阳俱虚而起之烦躁，而阴阳俱虚所致之其他症状亦可同时去除。患儿病程既已拖延半年，阴阳俱虚竭不堪，则治虚多邪少用茯苓四逆汤必最为合适，这就是此患儿症虽纷繁而独用本方以治的原因。
学生乙：这种探幽发微之举，确实是对仲景“若能寻余所集，思过半矣”的践行。而践行的前提是领悟。当怎样理解和领悟仲景这句置于文序而重若文魂之话呢？ 老师;这是仲景一句豪气冲天的语言.我曾撰文研究仲景六经形成的思维八步转化:首先是摄取（观察）；第二是设想（求异）；第三是排除（放弃）；第四是构建（成形）；第五是修改（适应）；第六是储备（积累）；第七是运用（验证）；第八是总结（成书）。在完成了此艰难的八步转化后，我们的医圣以其硕大的双手，将光照中华、惠泽环宇的科学巨著《伤寒论》奉献给了医学界和科学界。...... 仲景对自己历尽艰辛而成之书，有着明确的总体自我评价。即从临床治疗学而论，“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源”，从临证思维和方法学而论，“若能寻余所集，思过半矣”。故凡钻研《伤寒论》者，均必究其两大内容：一是实方实论；二为隐于其后却又贯穿始终的临证思维。前者，伤寒研究家们称之谓“有方时合其用”；后者，称之谓“无方时会其神”。故似可评而兼求之曰：学之粗者，仅知其用，学之上者，兼晓其神；而学之精者，循其如神龙出没之义理，谙其如珠玑纷呈之妙方，用其方如钉接铆，会其神突破条文。此仲景成书之望，亦万世研学之求也。 本文转载自http://blog.sina.com.cn/jingfangrensheng |
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