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声明： 该内容是青岛阜外心血管医院针对心血管病人的宣教，不能作为自我诊断依据，作为学术传播，欢迎转发转载，转载请注明来源掌上医讯，作者为青岛阜外医院心外科团队，谢谢！ 前言 风湿性心脏病（简称“风心病”），大家可能都听说过，对于一些风心病患者来说，都很关心这样的问题：我的风心病是怎么得的？我是不是真的需要手术了？手术后怎么办？我该选择什么样的瓣膜？华法林到底该怎么吃？……等等。这些问题一度困扰着他们，无论是手术前还是手术后，都让他们非常犹豫、担心。经过多年的临床随访，我们收集了风心病患者诸多此类问题，并进行了汇总和总结，根据我们的临床经验做出适当的解释，下面就以“您问我答”的形式为大家一一介绍。为了便于广大患者和家属理解，我们尽可能的使用通俗易懂的语言向您介绍，希望对广大患者及家属有所帮助。由于编者水平所限，难免有不足之处，也希望热心的广大同行不吝指正，在此谢过！（本文图片部分来源于互联网。） 常见问题解答 21、换瓣手术后没有痰，为什么还要拍背？ 术后拍背咳痰不可避免会导致切口的疼痛，但通常可以接受。有的病人，医护人员给拍背的时候没有特别不适，而家属给拍背的时候反而情绪很大，不愿意配合拍背咳痰。有的病人还会问：我没有痰，为什么还要咳嗽？心脏外科手术通常是在全麻下进行的，整个手术过程以及术后恢复过程中需要气管插管和呼吸机，这个过程会导致气管内分泌物的增多；另外体外循环、药物、心功能等对肺的影响，都会不同程度的导致肺、气管内的分泌物的增多，尤其是术前吸烟的病人，痰液量会明显增多。这些痰液如果不能及时排出，将导致部分细小气管甚至粗大的支气管被堵塞，我们称之为“肺不张”。肺不张在影响人体氧合的同时（即导致病人缺氧），同时会大大增加肺部感染的几率，严重的痰栓阻塞甚至可能导致患者死亡。因此术后拍背、咳痰，对预防肺不张、肺部感染有非常重要的作用。即使是没有痰，拍背、咳嗽也有助于预防肺不张的发生，有利于肺功能的恢复，病人或家属，一定要好好配合。 22、换瓣手术后何时可以下地活动？应该注意哪些问题？ 换瓣手术后，只要回到病房，原则上我们也主张尽早下地活动，对于呼吸功能和胃肠功能的恢复有好处，利于预防感染。一般来说，大多数术后病人在医生评估各项指标达标后，就可以下床活动了。第一次下床活动之前，需要在病床边坐位适应一会，不要由平卧直接过渡到下床站立，以免引起头晕、心慌等不适。第一次下床活动，不宜走出病房，仅需要在床边站立或者在家人的搀扶下沿床边慢步行走，持续时间不宜过长，一般5-10分钟即可。若有不适，需要及时坐下休息或卧床。如果病人感觉良好，可以到病房走廊行走，如果是去厕所，必须要有家人陪护。另外，病人下床前需要检查与病人身体相连的各类管道和导线，尤其是起搏器导线，切勿牵拉。起搏器一定要保护好，避免摔碰损坏，有的病人术后早期心率完全由起搏器起搏，一旦损坏将发生严重后果。 23、换瓣手术后可以翻身吗？ 很多病人因为手术后胸部有刀口，不敢翻身，身体很僵直，家属帮忙也无从下手，这样是不对的。心外科手术后，无论是正中切口还是侧切口，卧床休息时病人可以仰卧位，也可以左侧卧位或者右侧卧位，体位可以变换。但是也不能过度，一定不要频繁翻身、起卧，这样会增加胸部切口处受力，影响切口愈合。另外，手术后早期胸部会有1-3根引流管，用来引流出胸腔和心包腔内残留的血液。病人在翻身的时候注意避免牵拉这些管道就可以。出院回家以后，卧床休息时病人可以翻身，选择一个比较舒服的姿势，有助于睡眠。 24、换瓣手术后为什么需要绑胸带？怎么绑最合适？松紧怎么掌握？绑多久？ 心脏换瓣手术绝大多数是通过胸骨正中切口完成的，手术后被切开的胸骨需要数根钢丝捆绑固定起来，以恢复胸廓的连续和稳定性。由于很多病人存在骨质疏松，即使用钢丝固定胸骨，也不能确保完全牢靠。加之其他因素，例如术后哮喘发作、肺部感染反复、剧烈咳嗽、不正确的咳嗽方式、双臂用力不对称、上肢负重过多、过早等因素，导致钢丝切割胸骨，发生松动。因此，我们在本文中也着重强调了术后正确的咳嗽方式和保护动作，还有起床、躺下的动作，这些都是围绕着开胸手术后保护胸骨开展的宣教。还有一个重要的方法，就是使用胸部固定带。 胸带就是为了病人在咳嗽、活动上肢等活动时，限制胸廓的活动幅度，从而减轻胸骨与钢丝之间的张力，起到保护胸部切口尤其是保护胸骨的作用。 捆绑胸带的正确位置：胸带的位置不能过高，过高会卡在病人双侧腋窝，病人会感觉很不舒服；也不能过低，太低了就起不到固定胸骨的作用了。一般胸带上缘靠近腋窝皱褶（上臂自然下垂时），就可以了。至于松紧度，要让病人在深度呼吸时有收紧的感觉，但并不能影响到呼吸，如果病人感觉喘不动气，就太紧了；如果病人没有紧绷约束的感觉，就过松了。 胸带的使用时限并不是绝对的，胸骨的愈合能力与病人年龄、体质、营养、是否有糖尿病等很多因素有关，没有具体的、个体化的建议，也没有必要。因此我们统一建议打3个月。如果病人年龄大、骨质疏松严重、术后痰多、体重大，我们还会建议病人使用2个胸带，即多加一个布质的、弹性小的多头胸带，加强胸骨保护。 在使用胸带时，内层可以穿一件棉质的、不带扣子的体恤，如果天气热身体出汗，更换洗衣服比更换胸带要经济、方便。 25、换瓣手术后几天可以出院？出院后是否可以坐飞机？过安检时身体里的钢丝、临时起搏器导线、瓣膜是否会有影响呢？ 换瓣手术后一般7天左右，复查结果没有问题就可以出院了，但我们不主张外地病人出院后马上起程回家，尤其是路途遥远的地方，一般建议在医院附近住几天，适应一下再走。另外，许多病人出院时抗凝指标尚未达标，可以在医院附近旅馆住一段时间，这样就可以随时检查抗凝化验指标，并且方便与主管医生交流如何服用华法林，最重要的是可以尽快熟悉并掌握服用华法林的方法。交通工具可以是汽车、火车，根据病人的情况，如果旅途时间长，建议选择可以平躺的旅行车或火车卧铺。 对于很多病人关心的是否可以坐飞机的问题，没有标准答案，完全康复后，坐飞机肯定没有问题。但是对于刚刚出院的病人，是否适合马上坐飞机回家，就要看病人的具体情况了，建议您出院前咨询您的主管大夫。我们给您的建议是，如果您在手术前坐飞机时对起飞和降落过程以及飞机遇到气流产生颠簸的情况下都会产生比较大的反应和不适，就建议您不要在刚出院时选择坐飞机了。 您体内的钢丝、临时起搏器导线、瓣膜不会在过安检时给您带来任何损害和麻烦，请不必担心。但是如果您安装了永久起搏器，需要在过安检前向工作人员说明，不能走安检门，需要特殊安检方式；换瓣术后可以正常通过安检门，如果出现报警，向安检人员说明情况即可。另外，根据我们的经验，有些机场对心脏术后刚出院的病人坐飞机，会要求您出具医院的证明，所以建议您事先准备好。 26、刀口下方的2-3个小洞洞往外流水是怎么回事？ 胸部刀口的正下方，会有2-3个小洞，是手术时用来放置引流管，引流胸腔和心包腔内的积血和积液的，拔除这些引流管后，有些病人的引流口会流出血性的液体，不必惊慌，这是心包腔里面残存的积液流出来了，对您没有任何影响，如果发现请及时通知大夫，医生会妥善处理。有个别病人拔除引流管时会有皮缘出血，一般为鲜血，医生会做出相应的判断，必要时需要缝合一针，使其闭合、止血。 27、换瓣手术后如何调整华法林抗凝？ 正常情况下，血液在心脏血管里能够顺畅、快速的循环流动，不形成血栓。但如果心脏或者血管内皮有破损或者异物（例如心脏人工瓣膜或者成形环）时，血液里的一些成分就会黏附和聚集，形成血栓。因此，手术后严格的抗凝治疗非常重要。为了预防血栓形成，我们需要服用华法林抗凝治疗。 瓣膜置换术后第一天开始口服华法林抗凝，每天选择相对固定的时间服用，在医院内一般是下午3点左右。出院后您也可以自己选择时间（一般选择下午，抽血化验结果出来以后）并规律服用。 抗凝期间需要抽血化验监测指标：凝血酶原时间（PT）和其国际标准化比值（INR）。目前国内大多数医院推荐值：机械瓣、生物瓣置换和人工瓣环植入术后INR控制在1.8-2.5。需要抗凝的时间：机械瓣华法林终生抗凝；人工瓣环植入华法林抗凝3-6个月；生物瓣华法林抗凝3-6个月。 出院后抗凝调整方法： 若INR值低于范围最小值（1.8），需要增加华法林用量； 若INR值高于范围的最大值（2.5），需要减少华法林用量； 若INR值大于3.0，发生出血的几率增加，需要当天停用华法林，第二天抽血化验，根据INR重新调整。 每次需要增加或者减少华发林的量为0.5-1毫克，即1/5-2/5片,或者1/4-1/2片。 出院后隔1 -2日抽血查1次抗凝，连续3-4次后，若INR值稳定，可延长化验间隔时间，改为每周查2次。若INR值仍较稳定，可继续延长化验间隔时间，改为每周查1次、每2周查1次，直到最后每月查1次。注意：至少每月要复查一次。 上述的“稳定”是指连续3 - 4次化验，INR结果均在理想范围，不需要增减华法林的剂量，然后方可延长查血时间间隔。 如果今天的华法林忘记吃了，只要在第二天把漏服的华法林和当天的常规剂量一起服用即可。当然如果忘记了好几天，那么就必须按重新开始服药处理，除了适当加大前几天的华法林剂量外，最重要的是立即复查INR，并在其后的几天内每天复查，直至INR达到适当范围。 28、影响华法林药效的因素 服用华法林期间，下列因素可能会影响华法林的抗凝效果： ⑴、药物间的相互影响。某些药与华法林合用时可能影响抗凝效果。增强抗凝作用的有：广谱抗生素、甲硝唑、阿斯匹林、芬必得、酒精、消炎痛等；降低抗凝作用的有：维生素K1、螺内酯、利福平等。部分中药会影响抗凝效果，在使用中草药或者中成药前，请详细咨询您的医生。 ⑵、部分含维生素K丰富的食物可能降低抗凝药效，如动物肝脏等。以下是每100克干燥食物维生素K的含量（毫克）：菠菜(4.40)、白菜(3.20)、菜花(3.00)、豌豆(2.80)、胡罗卜(0.80)、蕃茄(0.40–0.80)、马铃薯(0.16)、猪肝(0.80)、蛋(0.80)、牛乳(微量)。当然，只有在大量进食某一类食物时才可能影响抗凝。 这么多药物影响，还有这么多食物的维生素K含量，需要都记下来么？其实根本不需要记住这些，只要了解一些即可。需要病人一定记住的就是：不论出现什么情况一定要勤查抗凝！！！ ⑶、不良生活习惯以及身体状况的改变：发热、腹泻、呕吐影响药物吸收， 肝、肾疾病会影响维生素K的合成与代谢，进而影响抗凝，短期内体重的变化等。 29、服用抗凝药物期间还需要注意哪些问题？ 在服用抗凝药期间，以下情况希望病人特别注意以下几点： ⑴、手术：如果因为其他疾病需要手术，请务必告诉医生您正在服用抗凝药。由医生决定手术时机和方式，以及术前术后选择相应的替代治疗。 ⑵、妊娠：华法林对胎儿发育有一定影响，而且妊娠期间血液呈高凝状态，易使瓣膜上血栓形成。建议您在计划怀孕前详细咨询专科医生。 ⑶、注意安全，避免外伤。若有伤口或者打针出血，压迫出血部位时间要长。 ⑷、如果您购买华法林的生产厂家发生改变，请注意认准每一片的剂量（有2.5毫克（国产）、3毫克（进口）多种剂型）。不同厂家，不同剂型间不能简单的用毫克数进行等量计算，更换后需要勤查INR，以尽快掌握药物使用量。 ⑸、尽量避免饮酒。可以喝茶。吸烟对华法林的作用尚不确定。不要随意服用中药。 ⑹、切记：按时服药，定期复查，非常重要！一定要勤查！ 30、换瓣手术后服用华法林期间需要做其他手术怎么办？ 在华法林抗凝治疗时，如果病人需要接受外科手术，是一个相对麻烦一些的问题，因为抗凝治疗可能导致手术部位出血增多。解决办法是在手术前停用华法林数日，同时用肝素替代治疗。因为肝素的半衰期很短，手术前停用肝素后，病人凝血功能即可恢复，降低手术出血的风险。但是，这样做的风险在于会使病人有一个没有华法林抗凝治疗的时期，而肝素的抗凝效果不能完全代替等效于华法林。因此，手术前一定要仔细评估，是手术后出血给病人带来的危险大，还是无华法林抗凝给病人带来的危险大。 各个部位的手术，对术后出血的容许程度是不一样的。同时，手术止血的难易程度也不尽相同。例如拔牙、皮肤脂肪瘤切除这种手术创面小，手术部位显露好的小手术，可以进行有效的压迫止血，即使术后出血稍微多些，也不会有太大的问题。而颅内手术就不同了。脑组织血管丰富，手术野显露差，止血相对困难，如果手术后手术部位仍有出血，会导致颅内血肿，压迫脑组织。因此，对于拔牙、皮肤、手指等部位的小手术（特别是门诊手术），根本无需进行肝素替代治疗，而对颅脑、脊柱等关键部位的手术就必须慎重。 如果进行肝素替代治疗，第一重要的是从停用华法林开始一直到手术后服用华法林使抗凝强度达到要求这一段时间内，每天检查INR。一般在手术前4-5天停用华法林，这段时间经皮下注射低分子肝素5,000单位，12小时一次，手术前12小时停用。手术后伤口出血停止后，立即开始应用低分子肝素，剂量及方法同前，同时开始服用华法林，至INR达到规定的抗凝强度（一般3-5天）后停用肝素。如果是急诊手术，可以在手术前尽早静脉注射维生素K1，INR值可以在12-24小时内达到正常范围。合适的维生素K1的剂量是可以迅速降低INR值至正常范围，同时又不会对术后的华法林抗凝造成抵抗（如果病人体内有过多的维生素K，服用华法林后INR值不会马上上升）的。要求术者手术中止血应该非常仔细。临床工作中，我们经常有一些病人由于人工机械瓣膜功能障碍接受急诊心脏手术，术前没有停用华法林，手术系二次手术，需要锯开胸骨，组织粘连严重，创面大。但是，只要止血彻底，术后出血并不比一般常规第一次手术严重。 |
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