| 严重创伤失血性休克?烧伤?腹部创伤等在救治过程中常出现腹腔高压症(intra-abdominal hypertension，IAH)，甚至发生腹腔间隙综合征(abdominalcompartment syndrome，ACS)，出现多脏器功能障碍?在ICU中，IAH和ACS的发生率分别为35%和5%，ACS死亡率为38%-72%?本规范参照世界ACS协会(World Society of the ACS，WSACS)的共识，并结合近年来进展，适用于严重创伤后IAH/ACS的患者，旨在帮助创伤外科?重症医学科及各外科专科的临床医师正确认识创伤后IAH/ACS，提高创伤后IAH/ACS的诊断?预防和治疗水平，降低危重患者的死亡率?按照WSACS的共识，将本规范分为强?弱两级(Grade 1和2)，证据级别分为高?中?低3级(GradeA~C)? 1定义 1.1腹腔内压(intra—abdominal pressure，IAP)腹腔封闭腔隙内稳定状态下的压力，主要由腹 腔内脏器的静水压产生，正常时IAP维持在0 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右，危重患者波动在5~7mm Hg?IAP随呼吸而变化，吸气时上升(膈肌收缩)，呼气时下降(膈肌松弛)? 1.2 腹腔灌注压(abdominal perfusion pressure，APP) 腹腔灌注压=平均动脉压(meanarterial pressure，MAP)-IAP?APP正常时>60mm Hg，能较IAP更准确反映腹腔内脏器灌注?IAH/ACS患者APP应维持在50~60mm Hg以上(1-C) 1.3IAH 持续的或反复的病理性IAP≥12 mmHg 1.4ACS IAP持续>20mmHg，伴或不伴APP<60 mmHg，并伴有新的器官功能障碍或衰竭? 1.5创伤后原发性ACS 与腹腔?盆腔区域的损伤或损伤后感染等相关，如创伤导致腹腔内或腹膜后大量出血?损害控制性手术中敷料填塞止血?肠道损伤后腹腔内感染等，通常需要早期外科或放射介入干预? 1.6创伤后继发性ACS 非腹腔?盆腔区域的创伤或感染，如伴随脓毒症和毛细血管渗漏的肢体毁损伤?大面积烧伤和其他 需要大量液体复苏的情况? 1.7创伤后再发性ACS 创伤后原发或继发性ACS，经手术或非手术治疗缓解后再次发生ACS? 1.8IAH分级 IAP分为4级：I级，IAP 12~15 mmHg；Ⅱ级，IAP16~20 mmHg；Ⅲ级，IAP21~25mmHg；Ⅳ级，IAP>25 mm Hg? 2 IAP测量 2.1IAP测量 IAP测量是诊断和处理IAH/ACS的基础，动态IAP监测是高危患者的标准监测项目之一?IAP指导下的IAH/ACS处理策略显著提高了患者的生存率?IAP指导下的损害控制性复苏，有助于降低严重创伤后失血性休克过度复苏所致的继发性ACS发生率?IAP测量技术有：(1)直接测量法，如经腹膜透析管或腹腔镜等方法测量?(2)间接测量法，如经膀胱?胃?结肠或子宫等放置导管测量?入住ICU?出现新发或进行性脏器功能衰竭时应评估IAH/ACS的危险性(1-B)；存在IAH时，应动态测量IAP(1-C)；存在两个以上危险因素时应测量IAP(1-B)：包括(1)腹壁顺应性下降或消失，包括ARDS?胸腔内压升高时；腹部手术后；严重创伤或腹部烧伤；头高30°以上体位或肥胖患者?(2)胃肠道内容物增加时，如胃无力?肠麻痹和假性结肠梗阻等?(3)腹腔内容物增加时，包括腹腔内积血?积气，或腹水等?(4)毛细血管渗漏综合征时，包括无尿?大量液体复苏?大量输血?低血压?酸中毒?低体温?凝血功能障碍?脓毒症及损害控制性剖腹术后等(1-B)?推荐每4 h 1次的间断测量；出现脏器损害后，应1次/h? 2.2膀胱内压(intravesical pressure，IVP)测量? 膀胱为一间位器官，壁柔软；在0~70 mmHg的压力范围内，IVP与IAP直接测量值相关性高，且IVP测定技术简便?安全?易行，被认为是IAP测定的“金标准”?但其禁用于膀胱损伤，且膀胱挛缩?神经源性膀胱和尿道阻塞等情况可影响IVP与IAP的相关性?30°~45°的头高体位可使IAP升高2.2~5mm Hg，当IAP>20mm Hg时，这种体位对IAP的影响明显减小(2-c)?体重指数和呼吸等也影响IVP的测量?IVP测量应标准化(2-C)，操作要求：患者平卧位?呼气末?腹肌松弛时，排空尿液后注入25ml(20 k体重以内儿童，注水量为1 ml/kg)室温的等渗盐水，稳定30S后，以髂嵴水平的腋中线为零点，尿管中的尿柱高度即为IVP，单位为mmHg?通常第一次测量后，隔3 min后重复测量，取两次平均值?研究应采用共识意见推荐的标准化的IAP测量方法，或者提供足够的细节以便准确解读IAP数据(2-C) 3IAH/ACS非手术治疗 3.1 增加腹壁顺应性 疼痛或焦虑会造成腹肌紧张，腹壁顺应性减低，致IAP进一步升高，故危重患者应避免胸腹带约束过紧，尤其应避免勉强关闭腹部切口，腹部烧伤患者应切除焦痂?尚未足够证据推荐使用镇静剂和麻醉剂治疗IAH/ACS?神经肌肉阻滞剂可能有助于降低轻?中度IAH患者的IAP(2-C)? 3.2排空胃肠道内容物 过量液?气体等积聚于空腔脏器将显著升高IAP?应首先考虑安置鼻胃管?鼻肠管?肛管等方法排空胃肠道内容物；减少或间断给予肠内营养；甲氧氯普胺?红霉素用于存在肠麻痹时；急性结肠假性梗阻症(Ogilvie综合征)患者可考虑静脉注射新斯的明排空结肠，必要时可经肠镜减压；如果存在低位梗阻，必须考虑手术解除梗阻?但上述方法尚缺乏前瞻性研究证据? 3.3经皮穿刺置管腹腔引流 腹部创伤?凝血功能障碍或创伤后大量复苏等导致腹腔积血?积脓或积液，导致有临床表现的IAH/ACS时，应考虑超声或CT引导下经皮穿刺引流减压(2-C)? 3.4液体复苏 危重患者恢复低血容量?改善器官灌注的必要措施，但输入过量液体与IAH/ACS发生密切相关，对于存在IAH/ACS危险因素的患者，应严格监测输液量，避免过量输液(1-B)；IAH患者以高渗晶体液或胶体液为主的复苏可能有助于减慢IAP发生继发性ACS的进程(1-C)? 3.5利尿剂及血液滤过 IAH伴少尿或无尿的患者可行持续性或间歇性血液滤过；利尿或肾脏替代治疗(renal replacement therapy，RRT)净超滤有助于移除过多的液体，减轻第三间隙水肿?但尚无足够的证据推荐使用? 4IAH/ACS手术治疗-腹腔扩容术(intra—abdominalvolume increment，IAVI) 指腹部手术完成腹腔内手术操作后，腹壁各层不采用常规的分层缝合关闭方法，而是用皮肤或人工材料实施暂时性腹腔关闭(temporaryabdominalclosure，TAC)的一种有计划的外科手术心?ACS患者经其他方法治疗无效时应行手术减压(1-B)?有多个IAH/ACS危险因素存在的患者行剖腹手术时应预防性减压(1-C)口?手术方式主要包括以下几种? 4.1皮肤关闭技术 使用皮肤或其他材料保持腹壁的完整性?主要包括单纯皮肤连续缝合?连续巾钳夹闭?筒仓技术?3升袋和硅胶膜片等，这些方法迅速?廉价?容易实施，但可能增加皮肤坏死?腹腔污染?腹水渗漏和脏器脱出的发生率，不能完全阻止腹壁筋膜层回缩? 4.2 筋膜关闭技术(fascial closure techniques，FCTs) 在切口中间置人工材料，将其与筋膜层缝合，材料包括各种可吸收网片?不可吸收网片等，达到可逆性无张力TAC，便于再次探查；但使用不可吸收网片后肠瘘发生率达6%~26%，不能预防脏器与腹前壁的粘连?目前以Wittmann补片使用较多? 4.3负压封闭引流技术 将聚乙烯醇一明胶海绵复合材料(Vacuseal材料)修剪成与切口相适的大小及形状，贴于切口创面下方，其边缘可间断缝合固定于筋膜层，将2根硅胶管从Vacuseal材料中穿入，戳孔引出，用生物透性膜粘贴封闭整个创面(其边缘超过切口皮肤3~4 cm)；硅胶管连接负压(-125~-60 mmHg)?应尽量先用大网膜包裹肠道再覆盖泡沫材料?如果必须行结肠或回肠造口，应注意远离伤口5 cm以上，便于密封膜和造口袋粘贴?该法能显著扩大腹腔容积，降低IAP，并重建腹壁屏障，减少术后护理工作量，目前应用最多?腹腔开放的时间越长，潜在并发症发生机会越大，可能的并发症包括出血?感染?复发性ACS?再灌注综合征?肠瘘?筋膜回缩和计划性腹疝等?术后应监测IAP，争取在7~10 d内达到以下条件后则可实施I期确定性腹壁重建：(1)IAP<15mm Hg；(2)不用减张缝合关闭伤口；(3)无局部感染现象；(4)不需要进一步外科手术? 短时间内若未能达到以上条件，则在泡沫材料下方的肉芽面上植皮，早期覆盖内脏，有助于更早逆转高代谢状态，降低肠瘘的危险?形成的计划性腹疝，需Ⅱ期行确定性腹壁重建?确定性腹壁重建的方法包括腹直肌鞘推徙或翻转术?补片植入术等，但目前尚无足够的证据支持何种确定性腹壁重建的方法更优? 在行确定性关闭腹腔术之前，计划性腹疝患者应坚持适度体力活动以恢复主要脏器功能，但应避免举重?跑步等剧烈活动；过度肥胖将影响确定性关腹，故应平衡?健康饮食，避免体重过度增加，同时保持与外科医师的联系? | 
