胰腺炎忽视这个并发症，患者很可能会死！

急性胰腺炎作为消化系统很常见的一种急腹症，也是危急重症，尤其是重症胰腺炎，有很多的局部和全身并发症，部分甚至会危及生命。

胰腺炎诊治指南强调，腹腔内高压（intra-abdominal hypertension, IAH）和腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome, ACS）是 AP 的严重全身并发症，容易导致器官功能衰竭，死亡率极高。

那么究竟什么是 IAH 和 ACS 呢？其形成因素有哪些？如何监测？临床诊治有如何？与胰腺炎的密切关系咋样？

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定义

IAH：持续的或反复的病理性腹内压（IAP） ≥ 12 mmHg。

ACS：IAP ≥ 20 mmHg 并伴有器官功能衰竭。

其诊断要点是：

• 每 1～6 h 测量 1 次 IAP，连续 3 次 IAP ≥ 20 mmHg；
• 且伴有与 IAH 有关的单一或多个器官功能衰竭。

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病因

（1）腹壁因素：各种原因导致导致腹壁顺应性下降。

• 重度烧伤对腹腔的压迫

• 腹壁的缺血和水肿

• 巨大腹壁疝修补后勉强关腹等

（2）腹腔因素：主要是腹腔内容量的增加。

• 腹腔大出血

• 器官严重水肿

• 胃肠扩张

• 肠系膜静脉栓塞

• 腹腔积液（积脓）

• 腹腔大量纱布填塞止血等

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测量方法

测量方法：

（1）直接法

• 腹腔穿刺引流测压，最准确，但是有创，不推荐；

• 其他方法有腹膜透析管或腹腔镜等。

（2）间接法

主要是膀胱压力测量法：临床应用广，简单而可靠。

其他还有：

• 胃内压力测量

• 上、下腔静脉压力测量

• 腹围测量等

测量时间：高危患者每 4 h/次，出现脏器损害后改为 1 h/次。

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IAH 分级

Ⅰ 级：腹腔内压力 12～15 mm Hg

Ⅱ 级：16～20 mm Hg

Ⅲ 级：21～25 mm Hg

Ⅳ 级：>25 mm Hg

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临床处理

处置原则：

（1）持续监测 IAP 的变化；

（2）对于 IAP 升高的患者应注意优化全身关注和维持器官功能；

（3）建立针对性的诊疗流程以降低 IAP，降低 IAH / ACS 对终末器官的影响；

（4）对于难治性 IAH 应迅速进行外科减压, 避免进一步的恶化。

非手术治疗：

（1）增加腹壁顺应性

（2）排空胃肠道内容物

（3）经皮穿刺置管腹腔引流

（4）液体复苏（维持低血容量、改善组织灌注）

（5）利尿剂及血液滤过

手术治疗：

（1）适应证：非手术治疗无效，IAP > 25 mmHg 且有生命危险时，行腹腔开放术。为减少术后并发症，最近提出「暂时性腹腔关闭（TAC）」。

（2）TAC 原则：当腹部手术完成手术操作后, 并不常规缝合关闭, 而是用皮肤或其他人工材料进行 TAC。

（3）常用的 TAC 法：

• 皮肤关闭技术

• 筋膜关闭技术

• 腹直肌前鞘翻转瓣技术

• 负压封闭引流技术

• 可吸收 / 不可吸收材料腹壁成形技术等

（4）术后处置：

随着腹腔开放时间延长，为避免术后潜在并发症（出血、感染、复发性 ACS、再灌注综合征、肠漏等），术后监测 IAP，争取 7~10 天内实施腹壁重建。

其条件是：

① IAP < 15 mmHg

② 不用减张缝合关闭伤口

③ 无局部感染现象

④ 无需进一步外科手术

四项条件都需要满足才行。

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与胰腺炎的关系

重症胰腺炎患者，严重的肠道屏障功能障碍和高内毒素水平可引起 IAH 和 ACS，促炎反应引起了积液、腹水及后腹膜水肿，也可因过度的补液治疗导致 IAH。

对于存在过度补液情况、合并肾功能衰竭以及 CT 可见腹腔大量渗出积液的 AP 患者，建议持续监测 IAP。

当 IAP 持续或反复 ≥ 12 mm Hg 时，推荐采取保守治疗，包括：

• 胃肠减压

• 腹内减压（引流腹腔积液）

• 改善腹壁的顺应性

• 适量的补液以及控制循环容量

• 改善肠道功能

目标是将 IAP 维持在 < 15 mm Hg。

在经积极的非手术干预治疗后，IAP 仍 > 20 mm Hg 的患者，如同时存在其他器官功能障碍和衰竭风险，应采取更积极的外科干预治疗，甚至开腹手术减压。

策划 | 张洁

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参考资料 （上下滑动查看）：

[1] 杜奕奇, 陈其奎, 李宏宇, 曾悦. 中国急性胰腺炎诊治指南 (2019 年, 沈阳)[J]. 临床肝胆病杂志,2019,35(12):2706-2711.

[2] 江方正, 孙加奎, 叶向红, 童智慧, 李维勤. 腹腔压力测量方法及护理进展 [J]. 解放军护理杂志,2012,29(07):39-42.

[3] 中华医学会创伤学分会创伤急救与多发伤学组. 创伤后腹腔高压症/腹腔间隙综合征诊治规范 [J] . 中华创伤杂志,2012,28( 11 ): 961-964. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-8050.2012.11.001