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一、概述 （一）定义：
鼓胀是因肝脾受伤，疏泄运化失常，气血交阻致水气内停，以腹胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为主要临床表现的病症，四大难症之一。 中医文献中的“水蛊”、“蛊胀”、“单腹胀”、“蜘蛛蛊”，皆属积聚的范畴。 （二）文献简介 鼓胀病名，最早见于《内经》、《灵枢·水胀篇》“鼓胀何如？歧伯曰：腹胀身皆大，大与腹胀等也。色苍黄，腹筋起，此其候也。”较详细地描述了鼓胀的特征。 张仲景《金匮要略·水气病脉证并治篇》有心水、肝水、脾、肺、肾水的论述，认为与肝脾肾三脏功能障碍有密切关系。 晋代·葛洪《肘后备急方》不但提出了“水蛊”的病名，还首次提出放腹水的治法。载：“若唯腹大，下法不去，便针脐下二寸入数分，令水出，孔合，须腹减乃止。” 《诸病源候论》明确提出鼓胀的病因与寄生虫有关。（血吸虫、痨虫） 金元以后，对本病的认识更加深入，治疗方法更加灵活多样。 明·李挺《医学入门·鼓胀》“凡胀初起是气久则成水……治胀必补中行湿，兼以消积，更断盐酱”对鼓胀的病理过程及治法有精辟的认识。 明·张景岳在病因方面指出“少年纵酒无节，多成水鼓。” （三）范围 就西医学而言，肝硬化、腹腔内肿瘤、结合性腹膜炎等形成的腹水，均可参照本节辨证论治。 二、病因病机 总之，鼓胀由情志所伤、酒食不节、劳欲过度、脾虚食积、血吸虫感染、黄疸、 积聚变迁等病因引起，其病机主要是肝脾肾功能失常，导致气滞、血瘀、水饮互结于腹内，以至腹部日渐胀大。初起重在肝脾，肝气淤滞，脾运化失常是形成鼓胀的基本病理，又因肝脾肾在生理上密切相关，在病理上互相影响，肝脾病变日久累及于肾，肾之气化失常，不能化水液，致水湿内停，是鼓胀加重的主要因素，三者关系如下： 三、诊断 (1)病史：询问患者询问患者有无情志损伤,酒食不节,劳欲过度史，有无黄疸、积聚及血吸虫感染史等。 (2)临床表现:初起脘腹作胀，腹膨大，食后尤甚，叩之呈鼓音或移动性浊音。继则腹部胀满高于胸部，重者腹壁青筋暴露，脐孔突出。 (3)常伴乏力、纳呆、尿少、出血倾向等。可见面色萎黄、黄疸、肝掌、蜘蛛痣。 四、相关检查 临床检查:血常规、肝功能、乙肝三对、凝血功能、肝、脾及腹部B超或者CT：白蛋白降低，球蛋白增高，白蛋白/球蛋白降低或倒置，丙种球蛋白升高，白细胞及血小板降低，凝血酶原时间可延长，均有助于诊断。 五、鉴别诊断 1.与水肿鉴别：水肿病证病位多在肌肤，病因为外感邪气、饮食不节或劳倦太过 等，病变脏腑在肺脾肾，其病机为肺失宣降、气化不行。其临床表现，初起从眼睑部开始，继则延及头面四肢以及全身，亦有从下肢开始水肿，后及全身，皮色一般不变。临床上以此而和积聚相区别。 2.与积证鉴别：积证是指腹内结块，或胀或痛，后期可出现鼓胀，为鼓胀之因。 鼓胀以腹胀大为主症，可无结块。临床上以此而和积聚相区别。 六、辨证论治 （一） 辨证要点 1．辨标实 偏于气滞，兼次症常有两胁胀满，善太息，嗳气，或得矢气后腹胀稍缓，口苦脉弦等；偏于血瘀，兼次症常有四肢消瘦，腹壁脉络显露，胁下或腹部痞块，面色黧黑，面颊、胸臂血痣或血缕，肌肤甲错不润，手掌赤痕，唇及爪甲色黯，舌边尖瘀点、瘀斑等；偏于水停，兼次症常有腹胀之形如囊裹水，或腹中有振水音，周身困乏无力，溲少便溏，或有下肢浮肿等。腹部膨隆，脐突皮光，嗳气或矢气则舒，腹部按之空空然，叩之如鼓，为“气鼓”；胀病日久，腹部胀满．青筋暴露，内有徵积，按之胀满疼痛，而颈胸部可见赤丝血缕，为“血鼓”。腹部胀大，状如蛙腹，按之如囊裹水，为“水鼓”。 2．辨本虚 偏于脾气虚，兼次症常有面色萎黄，神疲乏力，纳少不馨，舌淡，脉缓等；偏于气阴两虚，兼次症除脾气虚症外，还可见口干不欲饮，知饥而不能纳，形体消瘦，五心烦热，舌红体瘦而少津等；偏于脾阳虚，兼次症常有面色苍黄，畏寒肢冷，大便溏薄，舌淡体胖，脉沉细无力等；偏脾肾阳虚，兼次症除有脾阳虚症外，还可见腰膝冷痛，男子阴囊湿冷，阳痿早泄，女子月经先期，量少色淡等；偏于肝肾阴虚，兼次症常有头晕耳鸣，腰膝酸软，心烦少寐，颧赤烘热，两鼻衄血，舌红少苔，脉弦细而数等。 （二）治疗原则 本病为本虚标实之证，总以攻补兼施为治则。临床应按照气滞、血瘀、水停、正虚的不同侧重，在理气消胀，活血化瘀，利尿逐水，扶正培本诸法中化裁，早期以祛邪为主，中期和晚期，均宜攻补兼施，中期以利水消胀为目的，晚期应重视严重并发症的防治。 （三）分证论治 鼓胀的证治，根据病程和正邪关系，分为初期、中期、晚期。一般发病初期，多肝脾失调，气滞、血瘀、湿阻互结于腹；初期迁延不愈，正气渐伤，转入中期，正虚而邪盛；至晚期，正气渐衰，邪气留恋，并有吐血、便血、昏迷、悬饮等各种并发症相继出现。 1．鼓胀早期 主症：腹大胀满，鼓之如鼓，持久不减。 兼次症：胁腹胀满或疼痛，纳食少馨，食后脘腹胀满益甚，以嗳气或矢气为快，肢体沉困乏力，小便短少。 舌脉：舌质暗，或有瘀点，苔白腻；脉弦滑。 分析：肝气郁滞，脾运不健，气滞不畅，血脉瘀阻，湿浊停留而壅塞于腹中，故腹大胀满。因气滞血瘀偏重而湿浊尚轻，故腹胀而叩之如鼓。病之根深势笃，故持久不减。肝失条达，经气痹阻，故胁下胀或疼痛。脾胃不健，纳运失司，故纳食少馨，食后脘腹胀满益甚，嗳气或矢气后，气机稍动，故自觉为快。气壅湿阻，水道不利，故肢体沉困乏力，小便短少。舌质暗或有瘀点，苔白腻，脉弦滑，也是气血瘀滞，湿浊蕴积之证。 治法：理气和血，行湿散满。 方药：以木香顺气散[ ]为主方。方中枳壳、木香、青皮、陈皮、川朴、乌药上中下三焦气机一起疏理，再配合香附、川芎、桂心，气血并调，以期气血调畅而消腹胀；苍术、砂仁理脾行湿以散满；甘草和中。 若胁下胀满或疼痛明显时，加柴胡、郁金、延胡索、苏木等疏肝理气止痛之品。若胁下痞块，痛如针刺，可加赤芍、丹参、三棱、莪术、生牡蛎等活血行痹，软坚散结之品。若纳食少馨，食后脘腹胀满，可加保和丸[ ]，以消食导滞。若肢体沉困，小便短少，可加车前子、泽泻、猪苓、茯苓等化湿利水药物。腹胀明显时，也可加黑白丑、大腹皮、莱菔子、薤白等以下气除满消痞。余毒未清者，加入板蓝根、土茯苓、虎杖等清热解毒药。 2．鼓胀中期 主症：腹大坚满，撑急，动之有振水声。 兼次症：面色苍黄无华，神疲肢怠，脘腹痞胀，不敢进食，口渴不欲饮，颈部、面颊或胸背部散在红痣血缕，腹皮脉络怒张，手掌赤痕，大便或秘或溏，小便短少。 舌脉：舌质淡，体胖有齿痕，或紫暗，或有瘀斑，舌苔厚腻；脉沉细滑。 分析：鼓胀迁延，气、血、水蓄积腹中日趋严重，故腹大坚满，撑急。水湿停蓄腹中，故动之有振水声。病邪久羁，肝脾肾败伤，故面色苍黄无华，神疲肢怠。脾胃不运，气机转枢不利，则脘腹痞胀，不敢进食，进食则痞胀益甚。水湿不化，水精不布，故口渴不欲饮，大便或秘或溏，小便短少。血脉瘀阻，故面颊、颈部或胸背部散在红痣血缕，腹皮脉络怒张，手掌赤痕。舌质淡，体胖有齿痕，或紫暗，或有瘀斑，舌苔厚腻，脉沉细滑为肝脾肾三脏功能失调，正气败伤，气、血、水邪盛之象。 治法：扶正行气，化瘀利水。 方药：扶正以四君子汤[ ]加黄芪、黄精为主方；活血化瘀、行气利水以调营饮[ ]为主方，方用四君子汤和黄芪、黄精健脾益气以扶正，黄芪、黄精用量宜大。虽然肝脾肾三脏俱伤，治当从后天脾胃调治入手，以资化源。调营饮中当归、川芎、赤芍等以活血化瘀；莪术、延胡索、大黄以行气活血；瞿麦、槟榔、葶苈子、赤茯苓、桑白皮等以行气利水；陈皮、大腹皮、白芷理气消胀；细辛、肉桂温阳利水；炙甘草、姜、枣调和诸药。 若腹水明显，伴下肢浮肿，舌苔白腻，可加干姜、桂枝或肉桂、附子，振奋脾阳，也可再加泽泻、赤小豆、防已等增强除湿利尿之力，或应用实脾饮[ ]以温中健脾，行气利水。 若腹大坚满，脘腹撑急，烦热口苦，小便赤涩，大便秘结，舌苔黄腻，脉弦数，为湿热互结，浊水停聚所致，可选用中满分消丸[ ]既可清热化湿、理气燥湿、淡渗利湿，又能护卫中焦。 若湿蕴化热而发黄，则应加茵陈、土茯苓、金钱草等清利湿热之品，或加用茵陈蒿汤[ ]；若小便赤涩不利，可加滑石、通草、蟋蟀粉以利窍行水；若气阴两虚，舌质嫩红，可加沙参、玉竹、麦冬以养阴益胃；若气血两虚，舌淡，心悸少寐，可加当归、首乌、阿胶等以养血宁心；若湿浊中阻，胃失和降，恶心呕吐，可加半夏、陈皮、生姜、竹茹等和胃降逆；若伴有齿衄、鼻衄，可加入滋阴清热、凉血止血之品，如女贞子、旱莲草等。 治疗此期鼓胀患者，常用木香、大腹皮、槟榔行气消胀，兼可利水。益母草、泽兰、水红花子活血祛瘀，也兼除湿。白术、猪苓、茯苓、车前子，专司利水除湿。黄芪、黄精健脾益气，扶正祛邪。标本兼顾，以期消除胀满。 假若腹水严重，常法治疗不效时，也可以选用攻逐利水的方法。使用这—治法，应该掌握如下原则：腹水严重，腹胀撑急难忍；患者当能承受攻逐之力，脾肾未败；中病即止，或腹水退其七、八即止；攻逐之后，调理脾胃收功，以巩固疗效。常用方剂以舟车丸[ ]、十枣汤[ ]化裁为用。 3．鼓胀晚期 1)正虚邪恋 主症：腹大胀满不舒，早宽暮急。 兼次症：神倦懒动，气短声怯，骨瘦如柴，面色苍黄或胱白，或腰膝冷痛，畏寒肢冷，男子阳痿，女子停经；或五心烦热，肌肤甲错，头晕耳鸣，少寐盗汗等。 舌脉：舌质淡，体胖，苔白，或舌红少苔；脉沉细弱。 分析：气、血、水停留日久，脾肾败伤，无以化气，进一步加重水湿的蓄积，故仍见腹大胀满不舒，随正气消长而有早宽暮急的变化。正气亏虚，则神倦懒动，气短声怯。化源不充，精血难生，则骨瘦如柴，面色苍黄或咣白。若偏于脾肾阳虚，阳衰阴盛，故腰膝冷痛，畏寒肢冷，男子阳痿，女子停经，舌淡胖，脉沉细无力。若偏于肝肾阴亏，阴虚火旺，则五心烦热，肌肤甲错，头晕耳鸣，少寐盗汗，舌质红，少苔，脉沉细弱。 治法：温补脾肾，或滋补肝肾为主。 方药：温补脾肾以附子理中丸[ ]合济生肾气丸[ ]化裁。滋补肝肾以麦味地黄丸[ ]或滋水清肝饮[ ]为主。以附子理中丸温中健脾，振奋中阳；以济生肾气丸温肾助阳，化气行水，脾肾阳虚者，两方可以交替服用。麦味地黄丸能使肝脾肾之阴一起补养；滋水清肝饮既滋补肝肾，又能疏肝健脾活血。方中熟地、山药、山萸肉滋阴补肾，柴胡、当归、白芍、山栀、丹皮疏肝气、养肝血、泄肝火，茯苓、泽泻健脾利水．酸枣仁养心安神。 此期正虚为主，治疗时只宜缓图，不可求其速效，更不能以治标法投之，本期也可由于各种诱因的作用，变为本虚标实之证，又当以中期之法处理。 2)鼓胀出血 主症：腹大胀满伴出血。轻者大便色黑，如柏油样。重者呕吐物中夹有鲜血或血块，汗出肢冷或吐血盈碗盈盆，大便暗红而溏薄。 兼次症：口干口苦，胃脘灼热，肠鸣腹胀，或心悸气短 舌脉：舌质红，苔黄，或舌淡；脉弦滑而数，或沉细而数。 分析：肝脾不和，中焦气机壅滞，蕴久化热。热迫血络，故吐血便血，口干而苦，胃脘灼热，肠鸣腹胀。若气随血耗，气血不足，则心悸气短，汗出肢冷。舌质红，苔黄，弦滑而数，为热盛于中之象。舌质淡，脉沉细而数，为气血耗伤之象。 治法：泄热宁络，凉血止血；气血耗伤者予益气固脱为法。 方药：泻心汤[ ]或大黄、白及、三七粉凉开水调为糊状，慢慢吞服。药用大黄、黄芩、黄连清胃泻火，凉血止血。大黄粉、白及粉、三七粉凉血、止血、散瘀。若吐血、便血来势猛烈，病位在贲门上下者，可先吞服大黄白及三七粉半次量，再用三腔管送入胃中，令胃囊充气，再将食管囊充气．以增强止血功效。若气血耗损，汗出肢冷时，可煎服独参汤，或生脉注射液[ ]或参附注射液[ ]静脉滴注，以益气固脱，或服黄土汤[ ]亦可。 3)鼓胀神昏 主症：腹大胀满伴神昏。先见烦躁不宁，逐渐嗜睡，终至昏迷。或先语无伦次，逐渐嗜睡，终至昏迷。 兼次症：脘闷纳呆，恶心呕吐，大便不通。 舌脉：舌质红、苔黄腻，或舌淡红、苔白腻；脉弦滑数，或弦滑。 分析：阴虚血热，复感邪气易从热化，蒸液成痰，引动肝风，内蒙心窍，故先烦躁不宁，逐渐嗜睡，终至昏迷。舌质红，苔黄腻，脉弦滑数也是痰热之象。或脾肾阳虚，湿浊内生，蒙蔽心窍，则先见语无伦次，逐渐嗜睡，终至昏迷。舌质淡红，苔白腻，脉弦滑也是痰浊之象。中焦气机不利，胃失和降。故脘闷纳呆．恶心呕吐，大便不通。 治法：醒神开窍。 方药：痰热蒙闭心窍者，用局方至宝丹[ ]，研化，吞服或鼻饲，以清热凉开透窍。痰湿蒙闭心窍者，用苏合香丸[ ]，研化，吞服或鼻饲，以芳香温开透窍。或用菖蒲郁金汤[ ]鼻饲，以芳香豁痰开窍，也可用醒脑静[ ]或清开灵[ ]静脉点滴，治疗痰热蒙闭心窍者效佳。 鼓胀晚期，出现悬饮，证见腹大胀满日甚，伴见呼吸、转侧则胸胁疼痛加重，喘促不宁，甚则不能平卧，病侧肋间胀满，可用椒目瓜蒌汤[ ]加减以泻肺祛饮，降气化痰。药用桑白皮、葶厉子、椒目泻肺利水，炙麻黄、杏仁、桔梗以宣肺利水，苏子、陈皮、半夏、茯苓、枇杷叶、瓜蒌皮降气化痰。 七、转归预后 本病在临床上往往虚实互见，本虚标实，虚实夹杂。如攻伐太过，实胀可转为虚胀，如复感外邪，或过用滋补壅塞之剂，虚胀亦可出现实胀的症状。鼓胀早期及时投疏肝理气、除湿消满之剂，可使病情得到控制。若迁延不愈，正气渐伤，邪气日盛，病情可进一步加重。若病至晚期，腹大如瓮，青筋暴露，脐心突起，大便溏泻，四肢消瘦，或见脾肾阳虚证，或见肝肾阴虚证，则预后不良。若见出血、神昏、痉证则为危象。鼓胀久治不愈可能转化为癌证。 八、临证要点 (1)鼓胀其为本虚标实之证，标实有气滞、血瘀、水停的偏重。 (2)鼓胀早期以祛邪为主，多采用理气化瘀、行水逐水诸法。中期攻补兼施，晚期当以补虚为主，阳虚温补脾肾，阴虚滋养肝肾，并重视调理脾胃。 (3)鼓胀后期伴有黄疸往往难以消除，可考虑从瘀热论治，重用清热凉血之品，如丹皮、赤芍等药。鼓胀后期腹水难以消除，可从调理脾胃着手，重用健脾利水之品，如生白术等药，同时嘱患者饮食上注意补充蛋白质。 (4)鼓胀后期水湿之邪未除，气阴已伤者，尤为突出，提示患者预后不良，利水易伤阴，益阴易碍水，此时应标本兼顾，从健脾利水，滋阴养液入手进行治疗。 (5)鼓胀的治疗尤应注意饮食调节，宜低盐饮食，禁食生冷、油腻、辛辣刺激性食物，以及油炸、粗糙、坚硬类食物。注意饮食营养，食用蔬菜水果等富有维生素的食物。忌饮酒，少吸烟，避免与血吸虫疫水接触，避免接触对肝有害的毒性物质。
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