|
再识小柴胡汤方证？ 古今多数医家认为，小柴胡汤是少阳病的主方，小柴胡汤证就是少阳病的主症。事实并非如此。小柴胡汤证，少阳病，是不同的概念。“有柴胡证，但见一证便是”，是指小柴胡汤四大主症之一而言。从“小柴胡汤方证要义” 表中不难得出结论。 一.小柴胡汤证的基本要义 小柴胡汤出自《伤寒杂病论》太阳病篇，是太阳病主要汤方之一，太阳病共有183条条文，小柴胡汤证就有12条，少阳病只有一条。在太阳病中，对小柴胡汤方的主病、主症、主脉、或然证及加减等作了详细阐述，当太阳病柴胡证不解转入少阳病时，柴胡证则已过半了。在太阳病条小柴胡汤证原文，冠以“太阳病”的2条，冠以“伤寒”的5条，冠以“中风”的1条，冠以“伤寒……中风”的2条。其“伤寒”和“中风”皆指太阳伤寒和太阳中风而言。少阳病篇小柴胡汤证并不全是少阳病的小柴胡汤证，属太阳病不解转入少阳的小柴胡汤证，既和太阳病有密切联系，又和少阳病有区别，把少阳病篇 “若以吐下发汗温针谵语，柴胡汤证罢者，此为坏病”，与 “本太阳病不解转入少阳者，胁下鞭满，干呕不能食，往来寒热，脉沉弦者，不可吐下，与小柴胡汤”，对照分析，说明小柴胡汤证罢了，则是太阳坏病，也不是少阳病。 小柴胡汤是治疗太阳病的主方之一，从太阳病小柴胡汤证条文可见太阳病主症，却找不到少阳病主症。太阳病篇的小柴胡汤证是太阳病未解，少阳病未现。太阳病篇的小柴胡汤证不是太阳病转入少阳病，都是太阳病的小柴胡汤证，并无少阳病主症。小柴胡汤出自太阳病篇，而不是少阳病篇；小柴胡汤的主症是太阳病，而不是少阳病。 2 小柴胡汤证与少阳病不同
2.1 太阳病篇小柴胡汤证和少阳病的发病原因不同 小柴胡汤证的发病原因在太阳病篇明确指出：“血弱气虚，腠理开，邪气因人，与正气相搏，结于胁下”，说明小柴胡汤证的发病原因是由于人体气血不足，正气衰弱，使腠理不固，外邪乘虚而入，结于胁下。少阳病的发病原因，一是太阳病转入；二是外邪直中，又分少阳中风和少阳伤寒，以上说明太阳病篇小柴胡汤证和少阳病的发病原因不同。 2.2 太阳病篇小柴胡汤证和少阳病的发病机制不同 “血弱气虚，腠理开，邪气因人，与正气相搏，结于胁下，正邪纷争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，藏府相争，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。”本条论述病机，一是正邪纷争，外邪侵入人体，正气抗邪外出，邪胜则寒，正胜则热，正邪相争，互有胜负，所以往来寒热，休作有时，这是人体正气与病邪互相搏结产生的一种反应；二是外邪结于胁下，内连肝胆，波及脾胃，所以出现胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕等证，凡此种种皆属于太阳病的小柴胡汤证。少阳病的发病机制是寒邪侵人人体之后，已基本化热，但尚未完全化热，病变多表现在上中二焦的头面胸胁部位，由于寒邪化热，灼伤津液，所以表现为口苦、咽干、目眩、耳聋、目赤、胸中满而烦，以及头痛、发热等。 2.3 太阳病篇小柴胡汤证和少阳病的主症不同 小柴胡汤分为主症和或然证。主症为：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲食饮，心烦喜呕”；或然证为：“或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞毂，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热而咳者”。少阳病篇的主症，初期主要见证为“口苦、咽干、目眩”；少阳中风可见“两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者”；少阳伤寒可见“脉弦细，头痛发热者”。小柴胡汤证和少阳病的区别为：小柴胡汤证无少阳病的口苦、咽干、目眩；少阳病则没有小柴胡汤证的往来寒热，不欲食饮，喜呕等。目眩是少阳病所独有，小柴胡汤证则无此症状；阳明病篇496条虽可见“口苦咽干”但无“目眩”一证；少阳病的“头痛头热”为三阳所共有之证。但太阳病其脉必浮，阳明病其脉大，而少阳伤寒其脉则弦细，但三阳病邪传人腑时不在此列。 2.4 太阳病篇小柴胡汤证和少阳病治疗原则不同 少阳病有严格的汗、吐、下三禁， “少阳中风……不可吐下，吐下则悸而惊”； “属少阳不可发汗，发汗则谵语烦躁”。少阳病属于无形邪热，即没有太阳病篇的麻黄汤证，又没有阳明病篇的承气汤证，更没有痰涎和偏食等壅塞膈上的瓜蒂散证，所以少阳病即不可发汗，又不可吐下，否则会引起变证，误用承下则伤中气，出现悸而惊；误用发汗则损伤津液，出现谵语烦躁；而太阳病篇小柴胡汤证并无汗、吐、下三禁的提法。根据兼证不同，可兼用汗、下等不同治疗方法，灵活性较大。 2.5 太阳病篇小柴胡汤证和少阳病误治后产生的变证不同 少阳病误治有两种变证：一是 “少阳中风……不可吐下、吐下则悸而惊”；二是 “属少阳，不可发汗，发汗则谵语烦躁”。小柴胡汤证误治后有三种情况：一是吐下后柴胡证仍在。 “凡柴胡汤病证而误下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤”； “太阳病过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤”； “伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤”。二是误下，水热互结变成结胸证，或不与水结变成但觉痞满而不疼痛的痞证， “伤寒五六日……而以他药下之……若心下满而粳痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”。三是误治后成坏病， “若以吐下、发汗、温针、谵语，柴胡汤证罢者，此为坏证，知犯何逆，以法救之，柴胡汤不中与也”。本条是少阳病篇条文，所以是太阳病坏证，是因为承接了595条“不可吐下”前的“本太阳病不解转入少阳”的小柴胡汤证。 3 小柴胡汤证的应用范围比少阳病更广泛
太阳病篇对小柴胡汤证的主症、主脉、或然证及加减等论述得十分详细。 “伤寒与中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。” “凡柴胡汤病证而误下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。”此二条说明小柴胡汤的应用标准是只见到一个主症，便可应用小柴胡汤，不必其他症状全部具备；如果小柴胡汤证经过误治而其主症不罢，仍然可用小柴胡汤施治。说明小柴胡汤证的应用范围比少阳病更为广泛，不但太阳病有小柴胡汤证，而且阳明病篇、少阳病篇、厥阴病篇以及差后病篇和妇女病篇都有小柴胡汤证。这“一证”既可理解为能足够反映病机的一个特异性症状或体征，又可以理解为在相同病机，即枢机运转上相互关联的症状或体征的有机组合，并非单指互不联系的孤立症状或症状的简单相加，更重要的是指同一病机的病史、症状、体征、时间、空间、体质诸因素的高度概括，由于病邪每有多变，病情常有兼挟，柴胡证的四大主症可以有千变万化的组合，如果机械地理解“一证”就是某证，那就难免以偏概全，有悖仲景原意。 为什么太阳伤寒或太阳中风出现柴胡证，但见一证便可运用小柴胡汤呢?柴胡证见于太阳病“血弱气虚”之人，由于气血不足，腠理不固。邪气“与正气相搏，结于胁下”，“正邪纷争”，而出现“往来寒热”等柴胡证，因此，在太阳病过程中，只要见到一个小柴胡汤主症，即为邪气“结于胁下，正邪纷争”的明证，故皆可用小柴胡汤治疗。或问：阳明、少阳、厥阴病、差后病的柴胡证，是否亦由“腠理开，邪气因人，与正气相搏，结于胁下”所致呢?从四者皆用小柴胡汤治疗来看，其与太阳病的柴胡证必定均有“正邪分争”的病机共性，但又有原则区别。 1．阳明病的柴胡证 阳明病的柴胡证，在少阳之邪未解，已兼阳明里实的情况下出现。
2．少阳病的柴胡证 少阳病的柴胡证，在正气不支、邪传少阳的情况下出现。
3．厥阴病的柴胡证 厥阴病的柴胡证，系在正气恢复，邪气由厥阴转出少阳的情况下出现。
4．差后病的柴胡证 伤寒愈之后的发热与一般的发热不同，伤寒愈之后正气已虚，根据祛邪不伤正，扶正不助邪的治疗原则，小柴胡汤中的人参、草、枣扶正，芩、姜、夏祛邪，扶正祛邪二者兼顾，故小柴胡汤是治疗伤寒差后病发热较为理想的方剂。 |
|
|
