细读教材 | 主动脉夹层怎么降压

这样细读教材，学到的就不只是书本上的那一些了。

作者：杨明烽

来源：医学界心血管频道

　　《内科学》第 338~339 页讲解了主动脉夹层的治疗，其中第三点为药物治疗，分两小点论述：

　　1.降压：迅速将收缩压降至< 100~120 mmHg或更低，可静滴硝普钠。

　　2.β受体拮抗剂 ：减慢心率至60~70次/分及降低左心室张力和收缩力，以防止夹层进一步扩展。β受体拮抗剂经静脉作用更快。

　　关于主动脉夹层降压的问题，2010 年美国和 2014 年欧洲发表的主动脉疾病指南都有类似的论述。美国的这版指南我更熟悉一些，因为我当时参与了全文的中文翻译，受益匪浅。

　　编译美国的指南如下：

　　主动脉壁应力受心室收缩速度、心率和血压的影响。采用β受体阻滞剂可同时控制这三个参数以稳定病情，使血压下降到可维持终末器官充足灌注的最低限度。合理的初期目标是心率低于60 次/分，收缩压在 100~120 mmHg之间。

　　初始静脉内给予普萘洛尔、美托洛尔、拉贝洛尔或艾司洛尔都是很好的选择。对于有使用β受体阻滞剂潜在禁忌的患者，如哮喘、充血性心衰或慢性阻塞性肺病，可选择艾司洛尔，因为其半衰期很短。拉贝洛尔兼具α受体阻滞和β受体阻滞的作用，优点是单独使用可有效控制心率和血压，因而可能无需加用血管扩张剂。

　　将血压下降到合适水平往往很难。除了β受体阻滞剂，还需用血管扩张剂以控制血压。静脉注射硝普钠是疗效最确切的药物，其优点在于可快速的逐步增高剂量以达到最佳血压控制。硝酸甘油等其他血管扩张剂也适用。但如果没有首先使用β受体阻滞剂，应用血管扩张剂会引起反射性心动过速，增加心室收缩力，导致动脉壁应力增大，可能引起夹层扩展。

　　充分的镇痛很关键，可降低交感系统介导的心动过速和血压升高，合理使用阿片类镇痛药有助于控制血压、心率。

　　静脉内应用降压药物达到初期的血压稳定后，多数患者需长期的降压治疗，包括使用β受体阻滞剂，并在此基础上加用其他类别的降压药物。ACEI/ARB可延缓主动脉扩张。在慢性期，推荐优先使用β受体阻滞剂和ACEI/ARB类，在无不良反应的前提下，将血压最大程度的降低到患者能够耐受的水平。

参考文献：