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七、脉诊在四诊中的地位
四诊，即指望、闻、问、切（脉诊）四种诊断方法。构成了完整的体检过程。在辨证时，脉诊却占有很重要的地位。但是，临证时只有四诊合参，才能确实诊断疾病，绝对不能单纯地依赖脉诊而作为全面诊断的可靠依据。如《难经·第六十一难》中曰：“经言，望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切脉而知之谓之巧，何谓也？然：望而知之者，望见其五色以知其病，闻而知之者，闻其五音以别其病。问而知之者，问其所欲五味，以知其病所起所在也。切脉而知之者，诊其寸口，视其虚实，以知其病，病在何藏府也。经言，以外知之曰圣，以内知之曰神，此之谓也。”望、闻、问、切是中医临床诊断的主要方法。古代医家把四诊的熟练技巧，称之谓神、圣、工、巧。这说明有关四诊方法的技术掌握水平有高低之分，临床必须认真仔细地进行四诊合参，才能达到万无一失。如《素问·五脏生成篇》中曰：“夫脉之小、大、滑、涩、浮、沉可以指别，五藏之象、可以类推，五藏相音、可以意识，五色微诊、可以目察，能合脉色、可以万全。”此段经文阐述了四诊互参的方法和重要性，只有气色与脉搏相互结合起来进行分析，这对疾病的进一步确诊，就更加可靠了。《素问·脉要精微论》中曰：“切脉动静，而视精明，察五色，观五藏有余不足，六府强弱、形之盛衰、以此参伍，决死生之分。”《素问·征四失论篇》中曰：“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中？妄言作名，为粗所穷……。”清代黄宫绣在《脉理求真》一书中论述更为详尽，如：“脉兼望闻问同察。夫望闻问切，乃属医家要事。若仅以脉为诊，而致以寒为热，以热为寒，以表为里，以里为表，颠倒错乱，未有不伤人性命者矣。况经所云脉浮为风、为虚、为气、为呕、为厥、为痞、为胀、为满不食、为热内结，类皆数十余症。假使诊脉得浮，而不兼以望闻问以究其真，其将何以断病乎。是以善诊脉者，于人禀赋厚薄、形体肥瘦、颜色枯润、声音低昂、性情刚柔、饮食嗜好，及平日脉象偏纯，与今所患病症，是新是旧，是内是外，是阴是阳，并经医士是否药坏？靡不细为详审，然后合于所诊脉象，以断病情，以定吉凶。”从以上论述可以看出，望、闻、问、切四诊合参，在整个诊断过程中的重要性。进行诊脉时，如果不结合其他三种诊法，更不去详细地询问病史，就直接盲目地诊察病人的脉息，随即信口胡言，如此粗枝大叶的诊断方法，及其毫不负责的态度，其后果是不堪设想的。
脉诊是中医“四诊”的重要组成部分，是我国古代劳动人民长期在同疾病斗争过程中，通过反复临床实践，不断摸索，不断积累，形成的一种独特的诊断方法。为历代医家广泛应用。但是，在特殊情况下，脉与证是不相符合的，因此，必须根据中医的“辨证论治”的原则，采取舍脉从证，或者是舍证从脉的方法，才能达到预期的目的。以下以三个方面分述之： 1．舍脉从证 在通常情况下，浮脉为表，治宜发汗，此其常也。但亦有宜用下者。如《伤寒论》中曰：“若脉浮大，心下反硬，有热属藏者，攻之，不令发汗。”脉沉为里，治宜下之，此其常法也，但亦有宜汗者。如《伤寒论》中曰：“少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”若迟脉为寒，寒者温之，此其常法也，当用干姜，附子之类，如《伤寒论》中曰：“阳明病脉迟，虽汗出不恶寒者，手足濈然汗出者……大承气汤主之。”以上论述皆为“舍脉从证”之法。 2．舍证从脉 如表证治宜发汗，此其常法也，但亦有治其里证，此即为“舍证从脉”之法。如《伤寒论》中曰：“病发热，头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里。”如里证治宜下之，此其常法也，如《伤寒论》中曰：“日晡发热，属阳明经，脉浮虚者，宜发汗。”此以其浮脉而舍其日哺发热之里证。如结胸证悉具，当以大陷胸汤下之，而《伤寒论》中曰：“结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。”此从其浮脉而治其表也。《伤寒论》中曰：“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗，何以知然，以营气不足，血少故也。”这是说：由于营血虚少而脉见迟脉，虽有身疼痛之表证，亦不可发汗，此即为“舍证从脉”之法。 3．脉证宜忌 无论是“从证舍脉”，或“从脉舍证”，都可以悟出一个四诊合参的道理。诊脉在临床应用中具有它的重要性，亦有它的局限性，只有做到脉证互参和其他三诊相互结合，才能充分发挥它的作用。在一般情况下，脉与证是相符合的，如浮脉见于表证，沉脉见于里证。但是，亦有表证见沉脉，里证见浮脉者，这是脉证不相符合，前者为顺脉，后者为逆脉。如暴病，脉来浮洪数实者为顺；久病，脉来和暖细弱者为顺。反之，若新病而脉来沉微细弱；久病而脉见浮洪数实者皆为逆脉。如《素问·平人气象论》中曰：“小弱以涩，谓之久病”，久病忌见数脉，新病忌见形脱脉，若久病脉象忽而有力，即属危候。凡脉证贵乎相合无异，若脉证相异、顺逆之情况，认真分析，明确诊断，对于预后病情具有重要的临床意义。现将脉证宜忌列表如下，以供参考（表3）【表暂时无法粘贴】。 |
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