Addison病

aa6081 2015-09-24

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Addison病 - 概述

Addison（阿狄森氏病）又称原发性慢性肾上腺皮质机能减退症。本病常为隐袭性，且以原因未明的胃肠道症状，如食欲减退、腹痛、腹泻为首发症状。正常的胃肠蠕动大概在一定程度上与肾上腺皮质功能有关，但二者的关系仍未明了。患者以中年及青年为多，年龄大多在20～50岁之间，男女患病率几乎相等，原因不明者以女性为多。

Addison病 - 病因

（一）慢性肾上腺皮质破坏：

1.自身免疫：本病约80%由此因素引起，是目前最多见的病因。

本病多伴有其他自身免疫性疾病，如性功能衰竭、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、桥本甲状腺炎、糖尿病、白斑病、恶性贫血、甲状旁腺功能减退等。许多病人血循环中与疾病相关抗体阳性。

2.感染：肾上腺结核为本病常见的病因，近年随结核病被控制而逐渐减少。

3.细胞浸润：各种转移性癌肿、白血病引起肾上腺的浸润，造成肾上腺皮质的严重破坏。

4.变性：肾上腺淀粉样变等。

5.血管病变:如脉管炎、肾上腺静脉血栓形成伴梗塞等。

6.其他：双侧肾上腺次全或全部切除术、真菌感染、结节病、血色病等。

（二）皮质醇合成代谢酶的缺乏：

1.先天性：21-羟化酶、11-羟化酶或17-羟化酶缺乏。

2.后天性：由于药物或化学抑制酶而发生，如美替拉酮抑制11-β羟化酶。

Addison病 - 病理和病理生理

（一）肾上腺病理：

①萎缩：主要特点是大部分肾上腺皮质细胞被损坏，余留细胞有退行性变，并伴有淋巴细胞、浆细胞和单核细胞的浸润。肾上腺皮质萎缩，包膜增厚。

②结核：可一侧也可两侧，肾上腺腺体质韧，灰黄/色，有干酪样坏死，皮质髓质通均被破坏。切片上可有增生性和坏死性两型病变。

（二）病理生理：

双侧肾上腺皮质破坏90%以上时，才能出现肾上腺皮质功能减退的临床表现。当肾上腺皮质功能减退时，盐皮质激素或（和）糖皮质激素分泌常有不同程度的不足或缺乏，引起相应的临床症状。

Addison病 - 临床表现

早期常表现为易于疲乏、衰弱无力、精神委靡、食欲减退、体重减轻等。病情发展后可有以下典型表现。

（一）皮肤黏膜色素沉着：

本病的早期症状之一，几乎见于所有病例。皮肤色素沉着，多出现在身体的暴露处、摩擦处、乳晕、瘢痕等处。黏膜色素沉着多见于齿龈、舌部、颊黏膜等处。

（二）其他症状：

①神经、精神:乏力、淡漠、嗜睡、精神失常等。

②胃肠:食欲减退、嗜咸食、体重减轻、恶心、呕吐、消化不良、腹泻、腹胀等。

③心血管:血压降低、心脏缩小、直立性低血压、心音低钝。病人常有头昏、眼花、直立性昏厥等。

④肾:排泄水负荷能力减弱，大量饮水后可出现稀释性低血钠症。

⑤代谢障碍:糖异生作用减弱，肝糖原耗损，可出现低血糖症状。

⑥生殖:女性体毛脱落、月经失调或闭经，男性常有性功能减退。

⑦对感染、外伤等各种应激抵抗力减弱。

⑧如病因为结核且病灶活跃或伴有其他脏器活动性肺结核者，可有相应表现。本病与其他自身免疫性疾病并存时，可伴有相应临床表现。

（三）肾上腺危象：

常发生于感染、创伤、过劳、大量出汗、腹泻、失水、手术、分娩或突然中断治疗等应激/情况下。表现为恶心、呕吐、腹痛或腹泻、严重脱水、血压降低、心率快、脉细弱、精神失常，常有高热、低血糖症、低钠血症。如不及时抢救，可发生休克、昏迷、死亡。

Addison病 - 实验室检查和其他检查

（一）血液生化：

可有低血钠、高血钾。脱水严重时低血钠可不明显，高血钾一般不重。少数病人可有轻度或中度高血钙，脱水明显时有氮质血症，可有空腹、葡萄糖耐量试验呈低平曲线。

（二）血常规：

正细胞型正色素性贫血，少数病人合并恶性贫血。中性粒细胞减少，淋巴细胞相对增多，嗜酸性粒细胞明显增多。

（三）激素检查：

①基础血、尿皮质醇、尿17-羟测定常降低。

②ACTH试验：无反应或反应低弱。

③血浆基础ACTH测定：呈明显增高。

（四）影像学检查：

肾上腺X射线、CT、MRI检查可帮助寻找原发病变。

Addison病 - 诊断

典型重症病例，根据临床表现及辅助检查结果，诊断不难。病因诊断，可根据肾上腺有否钙化点以及全身有无结核灶等情况分析判断。手术后发生者一般诊断不难。其他病因诊断常依赖病理切片等检查，临床上有时较困难。对部分性或轻度功能减退症有时诊断较困难，除临床症状外，需做相关检查以帮助诊断。

在慢性肾上腺皮质功能减退症基础上发生危象，如已疑及或诊断为本病者，诊断较易，如已患本病而未获诊断者，则诊断较为困难。对于急症病人有以下情况应考虑肾上腺危象；所患疾病不太重而出现严重循环虚脱，脱水、休克、衰竭，不明原因的低血糖，难以解释的呕吐，体检时发现色素沉着，白斑病，体毛稀少，生殖器发育差，原有体质虚弱，慢性消耗。对这类病人应补充葡萄糖盐水和糖皮质激素，待病情好转，再做检查，或同时治疗，并做ACTH兴奋试验。

Addison病 - 鉴别诊断

本病需与一些慢性消耗性疾病相鉴别，后者也可伴尿17-羟、17-酮类固醇降低，而本病病人尿17-羟也可接近正常。最具有诊断价值的是ACTH兴奋试验，本病病人示储备功能低下，而非本病病人，经ACTH兴奋后，血、尿皮质类固醇明显上升（有时需连续兴奋2～3d）。

Addison病 - 治疗

（一）基础治疗：

1.健康教育：使病人了解疾病的性质，应终身使用糖皮质激素替代补充，平时采用适当的基础量以补充生理需要，在有并发症时根据具体情况适当加量。当发现病情严重者，应积极救治。

2.糖皮质激素替代治疗：根据病人身高、体重、性别、年龄，体力劳动强度等，确定合适的基础量。宜模仿激素分泌周期在清晨睡醒时服全日量的2/3，下午4时服余下1/3。

一般成/人每日剂量开始服氢化可的松20～30毫克或可的松25～37.5毫克，以后可逐渐减量。在有发热等合并症时适当加量。

3.食盐及盐皮质激素：食盐的摄入量应充分，每日至少8～10g，如有大量出汗、腹泻时应酌加食盐摄入量，大部分病人在服用氢化可的松和充分摄盐下即可获满意效果。有的病人仍感头晕、乏力、血压偏低，则需加用盐皮质激素，可每日口服9α-氟氢可的松，上午8时一次口服0.05～0.1毫克。如有水肿、高血压、低血钾则减量；如有低血压、高血钾则适当加量。

（二）病因治疗：

如有活动性结核者，应积极给予抗结核治疗。补充替代剂量的肾上腺皮质激素并不影响对结核病的控制。如病因为自身免疫病者，则应检查是否有其他腺体功能减退，如存在，则需做相应治疗。

（三）肾上腺危象的抢救：

发现有危象发生，应积极抢救。主要为静脉滴注糖皮质激素，补充盐水、葡萄糖及治疗存在的应激状态。

1.补充盐水:初治的第一、第二日内应迅速补充生理盐水2000～3000毫升/天。对于以糖皮质激素缺乏为主，脱水不甚严重者补盐水量适当减少。补充葡萄糖液以避免低血糖。

2.糖皮质激素:立即静脉注射氢化可的松或琥珀酸氢化可的松100毫克，使血皮质醇浓度达到正常人在发生严重应激时的水平。以后每6小时加入补液中100毫克静脉滴注，最初24小时总量约为400毫克，第二、第三天可减至300毫克，分次静脉滴注。如病情好转，继续减至每日200毫克，继而100毫克。呕吐停止，可进食者，可改为口服。当口服剂量减至每日50～60毫克以下时，应加用9α-氟氢可的松。

3.积极治疗感染及其他诱因