内分泌性水肿—常被遗漏的水肿弟兄

水肿是临床常见的体征，涉及循环系统、泌尿系统、中枢神经系统、内分泌系统、消化系统、血液系统等，几乎涵盖全身各个系统相关疾病。在临床实践中，有的医生遇到有水肿者通常都会考虑为心源性、肾源性及肝源性病变，而往往忽略了由其他疾病尤其是内分泌疾病所致的水肿。

【实战病例】

　　基本情况：患者女，60岁，退休，于2015年1月6日入院。

　　主诉：颜面及四肢水肿1年余。

　　现病史：患者1年余前无明显诱因出现颜面及四肢水肿，伴有乏力，曾在多家医院住院，检查心、肝、肾功能正常，甲状腺功能提示促甲状腺素（TSH）0.36μIU/mL（正常值0.35~4.94μIU/mL），游离三碘甲腺原氨酸（FT3）1.2 pg/mL（正常值 1.71~3.71 pg/mL），游离甲状腺素（FT4）0.25 ng/dl（正常值 0.70~1.48 ng/dl），考虑为“甲状腺功能减退症”，给予左甲状腺素钠50μg/d，半月后甲状腺功能正常，但水肿未见改善，加服利尿剂无效，为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“水肿查因”收入我科。就诊时症见：乏力，无明显怕冷、脱发，无恶心呕吐、心慌、胸闷等，有食欲下降，大小便正常，睡眠略差。

　　既往史：有“高血压病”病史5年，血压最高达170/100mmHg，发病时开始服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每天1次）及替米沙坦片（20mg/次，每天1次），近半年只服用替米沙坦片（20mg/次，每天1次），自诉血压控制在120/70mmHg左右。有“2型糖尿病”病史5年，服用格列齐特缓释片（60mg/次，每天1次），时有低血糖发生。否认其他病史。

　　家族史：否认家族遗传病病史。

　　体格检查：体温36.6℃，卧位血压125/80mmHg，立位血压120/70mmHg，体重60kg，身高160cm，BMI：23.43kg/m²，颜面浮肿，皮肤颜色正常，肺部未及异常，心率70次/分，律齐，无杂音，腹部未及异常，双下肢轻度凹陷性水肿。四肢肌力、肌张力正常。神经系统未见异常。

　　初步检查：血、尿常规、肝肾功能未见异常；血电解质：血钠132mmol/L（正常值135~145 mmol/L），余正常；甲状腺功能TSH、FT3、FT4正常，甲状腺过氧化酶抗体及甲状腺球蛋白抗体正常；甲状腺、心脏、肝胆脾胰、双肾彩超未见异常；心电图提示窦性心律、T波改变；糖化血红蛋白6.1%；尿微量白蛋白正常；服用格列齐特缓释片后检测空腹血糖3.6~4.2mmol/L，餐后血糖6.1~7.2mmol/L。

【诊治思路】

水肿原因分析：

　　①可以除外的原因：患者水肿主要发于颜面及四肢，为全身性水肿。需从引起全身性水肿的原因考虑诊断。其无心衰表现，心电图、心脏彩超不支持心源性水肿；肝功能、血白蛋白及肝胆彩超正常，不支持肝源性水肿；尿常规及肾功能正常，不考虑肾源性水肿；无结缔组织疾病（系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎）等表现，可除外结缔组织疾病引起的水肿；无消化道症状，血白蛋白正常，可以除外蛋白丢失性肠病所致水肿；钙离子拮抗剂由于血管扩张作用，刺激肾素血管紧张素醛固酮系统，水钠潴留可致水肿，一般停药可恢复，患者近半年停服硝苯地平缓释片，水肿无改善，药源性水肿可能性不大。最后，甲状腺功能减退症可引起水肿，但主要呈非凹陷性粘液性水肿，当患者甲状腺功能正常后，水肿仍然存在，故不考虑甲减引起的水肿。

　　②需要考虑的原因：分析患者甲状腺功能，FT3和FT4下降，如为原发性甲减（指甲状腺本身病变引起的甲减），则TSH应因负反馈而升高，但其TSH在正常值低限，且甲状腺相关抗体及甲状腺彩超正常，因此甲状腺本身病变可能性小，应诊断为“中枢性甲减”，即各种原因引起的垂体或下丘脑功能低下致促甲状腺激素释放激素（TRH）或TSH减少而发生的甲减，病变部位在垂体或下丘脑。由此需评估下丘脑-垂体-靶腺轴的激素分泌功能。靶腺中的肾上腺分泌的皮质醇或醛固酮异常，均可引起水肿。

　　进一步完善的检查：查性激素示仅雌、孕激素水平下降，促性腺激素、泌乳素正常；生长激素及肾素-血管紧张素-醛固酮系统检测（卧立位试验）未见异常；血浆皮质醇（F）、促肾上腺激素释放激素（ACTH）节律如下；进一步检查垂体核磁平扫提示垂体萎缩。

　　诊断分析：综合分析，垂体分泌的促性腺激素、泌乳素和生长激素未见异常，其分泌的ACTH和肾上腺皮质分泌的F失去节律（正常为8 a.m最高，4 p.m降至50%以上，0 a.m为谷值），且分泌减少，加上TSH偏低，核磁共振示垂体萎缩，应考虑下丘脑-垂体-甲状腺轴和下丘脑-垂体-肾上腺轴的病变。卧立位试验正常，尚无醛固酮增多可能，即肾上腺轴未出现盐皮质激素的分泌紊乱，主要是糖皮质激素即皮质醇的异常。皮质醇对水平衡有作用，可增加肾小球率过滤和肾血流，抑制抗利尿激素作用，促进“自由水”的排泄，当垂体功能减退引起ACTH减少进而造成血浆皮质醇减少，引起全身水肿。最后诊断：垂体前叶功能减退症、2型糖尿病、高血压病等。其病因是否与糖尿病微血管病变引起垂体缺血萎缩，是否存在“上级”部位下丘脑的病变，影响垂体分泌功能，因条件有限无法进一步检查，但值得探讨。

　　关于高血压病和糖尿病的探讨：垂体功能减退症引起皮质功能减退后，常出现血容量、升糖激素不足，发生低血压、低血糖，这就可以解释患者血压、血糖变得易于控制甚至偏低的情况。

　　治疗：给予强的松早8 a.m服用5mg，下午4 p.m服用2.5mg，1周后水肿减轻直至消失。血压较前无明显变化。服用阿卡波糖50mg/次，每日3次，空腹血糖5.4~6.6mmol/L，餐后血糖7.1~8.8mmol/L，未再发作低血糖。

【深度解读】

水肿查因，别忘查查内分泌

　　水肿分全身性水肿和局部水肿。全身性水肿见于心源性、肾源性、肝源性、营养不良性、结缔组织疾病（系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎）、蛋白丢失性肠病、药物、妊娠所致水肿，及其他原因所致功能性水肿（肥胖者水肿、旅行者水肿、高温下水肿）局限性水肿见于局部炎症、肢体静脉血栓及血栓性静脉炎、下肢静脉曲张所致的水肿、慢性上、下腔静脉阻塞综合征及血管神经性水肿等。

　　内分泌性水肿可以表现为全身性水肿或局部性水肿，表现为凹陷性水肿或非凹陷性水肿。引起内分泌性水肿的疾病有甲状腺机能减退症（甲减）、垂体前叶功能减退症、慢性弥漫性甲状腺肿、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症。凡遇水肿查因，不可遗漏内分泌性水肿。

抓住临床特点，诊断有的放矢

　　疑为内分泌水肿时，应抓住其水肿特点初步辨识。甲减多伴有乏力、怕冷、大便干结、脱发等症状，主要因粘多糖、粘蛋白沉积于组织引起水肿，为局限性或全身性，多呈非凹陷性水肿。水肿累及口腔黏膜、喉头黏膜时表现为舌体肥大、声音嘶哑等，累及肌肉则肌肉无力或痉挛疼痛，累及心肌导致心包积液，补充甲状腺素水肿可消失。

　　部分甲亢患者可出现胫骨前黏液性非凹陷性水肿，水肿也见于足背、踝关节、手背、面部等，甲亢控制后即可消失。原发性醛固酮增多症多无症状，主要表现为水肿、高血压、低血钾等，由于醛固酮分泌过多，引起钠水潴留，细胞外液扩张、血容量增加，引起凹陷性水肿。

　　库欣综合征是指由多种病因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素所致病症的总称。糖皮质激素有潴钠排钾的作用，故出现面部及下肢凹陷性水肿或全身性水肿。常伴向心性肥胖、毛发增多、面色红润、多油质、痤疮、皮肤菲薄有紫纹、骨质疏松等。

　　病例中的腺垂体功能减退症是由于产后出血、颅底外伤、各种肿瘤、感染使垂体前叶功能受损，导致各种激素分泌不足引起的综合征。当垂体前叶机能减退伴有TSH或ACTH分泌过少时，则出现继发性甲减或肾上腺皮质功能减退导致非凹陷性或凹陷性水肿。其伴随症状表现为表情淡漠、毛发稀疏、皮肤苍白、性欲减退、恶心呕吐、血压及血糖偏低等。此症由多种原因所引起，以治疗原发病为主，并进行激素替代治疗。如遇全垂体功能减退者先补充肾上腺皮质激素（生理剂量即可）再补充甲状腺素，因甲状腺素的应用会加速皮质激素的代谢，而加重其不足。