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梁广和 河北省承德医学院中医系(067000)
摘 要: 按消渴病脏腑部有三消分部说、三消通主说、肾主说、脾主说、命门说、胃(肠) 主
说、肝主说。按阴阳属性有实火说、虚火说、虚寒说、虚实热说。
主题词: 消渴?△历史 历史资料
古医籍有关消渴病的发病, 有许多不同的学
术见解, 虽然消渴病在发病学方面有众多学说, 但
各种学说无非都围绕着消渴的病变部位、阴阳属
性而各抒已见, 归纳如下。
1 消渴病脏腑部位
消渴病的所在脏腑部位, 是历代医家争议的
焦点, 在对消渴病有关脏腑部位的认识上存在着
以《内经》为首的“三消分部说”和以《诸病源候论》
为代表的“三消通主说”。
1. 1 三消分部说 三消分部说, 是指依据消
渴病的不同表现, 将消渴病分为上、中、下三部, 而
每一部各由相应的脏腑所主。《内经》一书为三消
分部说奠定了理论基础, 其论消渴的有关篇章的
记述, 涉猎脏腑有心、肺、胃、肠、肾, 更有五脏皆与
消渴有关的论断。然于《内经》时代毕竟尚无三消
概念的提出, 对消渴病所属脏腑的论述亦嫌广泛。
陈无择于《三因极一病证方论》则明确提出“消渴
属心”,“消中属脾”,“消肾属肾”, 黎民寿于《简易
方》将消渴病分为上、中、下三焦所主, 其言“名曰
消渴, 属于上焦, 病在标也”,“名曰消中, 又曰脾
消, 属于中焦, 病在水谷之海也”,“名曰消肾, 又曰
急消, 属于下焦, 病在本也”。由此可见, 三消分属
不同脏腑的认识, 在宋代以前既已形成, 后来部分
医家接受了这种认识, 只是在所属脏腑上略有不
同, 如变上消属心为属肺, 变中消属脾为属胃。
1. 2 三消通主说 所谓三消通主说, 是指消
渴病无论上消、中消、下消, 皆由一脏通主, 纵有其
它脏腑的参与, 亦不过是从属地位。
1. 2. 1 肾主说 消渴病的发生根本在于肾。
《金匮要略》以肾气丸治疗消渴病为其学说的创立
提供了临床依据。《诸病源候论》所言:“由肾盛之
时, 不惜其气, 恣意快情, 致使虚耗, 石热孤盛, 则
作消利。”阐明了“少服五石”致石热结于肾中, 而
引发消渴病。而至《太平圣惠方》则明确提出了“三
消者, 本起肾虚, 或食肥美所发也”的主张, 其后,
消渴本于肾虚的学说得到了众多医学家的拥护,
若《丹台玉案》称“真水不竭, 自足以滋养乎脾而
上交于心, 何至有干枯消渴之病乎? 惟肾水一虚,
则无以制余火, 火旺不能扑灭, 煎熬脏腑, 火因水
竭而益烈, 水因火烈而益干, 阳盛阴衰, 构成此疾,
而三消之患始剧矣, 其根源非本于肾耶。”
1. 2. 2 脾主说 消渴病的发生在于脾。《素
问·本脏》载:“脾脆善病消瘅。”提出了脾虚是消
渴病发病的重要原因, 此后历代医家不乏此论, 洁
古老人以钱氏白术散加葛根治疗消渴亦为此说的
创立提供了临床依据, 东垣亦提出:“脾气不足, 则
津液不能升, 故口渴欲饮。”陈修园认为消渴“以燥
脾之药治之, 水液上升, 即不渴矣。”至《仁斋直指
方》则明确提出了消渴病由脾所主的论治主张, 其
谓“孰知脾土不能制肾水, 而心肾二者皆取气于胃
乎? 治法总要当服真料参苓白术散, 可以养脾, 自
生津液。”消渴主脾之说得到了后来周慎斋的赞
同,《慎斋遗书》言“盖多食不饱, 饮多不止渴, 脾阴
不足也。”“专补脾阴不足, 用参苓白术散。”近人中
西汇通派更提出脾虚津亏, 津亏必血稠, 则脉中之
糖脂积聚而升高, 糖脂痰浊内生, 必困阻脾气, 如
此循环, 则病久难愈而为顽疾。
1. 2. 3 命门说 消渴病的发生本于命门。这
种学说是消渴本于肾说的进一步发展。此说兴起
于明代, 张介宾极力倡导此学说,《景岳全书·杂
证谟·三消干渴》中称“病本于肾而无不由乎命门
者, 夫命门为水火之腑, 凡水亏证固能为消为渴,
而火亏证亦能为消为渴者何也, 盖水不济火则火
不归原, 故有火游于肺而为上消者, 有火游于胃而
为中消者, 有火烁阴精而为下消者, 是皆真阴不
足, 水亏于下消证也。”赵献可于《医贯·消渴论》
中在强调肾的同时亦张扬此说, 其谓“盖因命门火
衰, 不能蒸腐水谷, 水谷之气, 不能熏蒸, 上润乎
肺, 如釜底无薪, 故渴。”
1. 2. 4 胃(肠) 主说 消渴病的发生本于胃
肠, 源于《素问·阴阳别论》的“二阳结谓之消”。
发扬此说的为金·刘元素, 其于《三消论》中反复
强调“况消渴者, 本因饮食服饵失宜, 胃肠干涸, 而
气液不得宣平。”“世为消渴之证, 乃肠胃之外燥热
痞闭其渗泄之道路, 水虽入肠胃之内, 不能渗泄于
外, 故小便数而复渴, 此数语, 以足其理也。”其后
的《玉机微义》、《明医指掌》皆采纳了刘氏的学说。
1. 2. 5 肝主说 消渴病起于肝。《灵枢·五
变》曾言“怒则气上逆, 胸中蓄积, 血气逆流, 髋皮
充肌, 血脉不行, 转而为热, 热则消肌肤, 故为消
瘅。”《金匮要略·消渴病篇》说“厥阴之为病, 消渴
”, 此为现存认为消渴与肝有关的两段早期原
文, 其后很少有人认为消渴病与肝有着至关重
要的关系, 而至清代有黄坤载、郑钦安氏出, 独发
消渴病起于肝之秘。黄氏于《素灵微蕴·消渴解》
中称“消渴之病, 则独责肝木, 而不责肺金”。郑氏
于《医学真传·三消症起于何因》中说“消症生于
厥阴风木主气, 盖以厥阴下水而上火, 风火相煸,
则生消渴诸症”。《临证指南医案·三消》亦曰:
“心境愁郁, 内火自燃, 乃消渴大病。”说明五志过
极, 郁热伤津, 是诱发消渴病的重要因素。祝谌予
先生治疗消渴病常用广木香、香附、川楝子等, 体
现了调畅气机, 疏通血脉在消渴病治疗中的意义。
2 消渴病的阴阳属性
消渴病的本质究系主寒主热, 属虚属实?这是
历代医家非常关心的课题, 它直接指导着医家的
遣药组方。对消渴病阴阳属性的认识存在着两种
主要观点, 即“实火说”与“虚火说”, 亦有折衷于二
说者。
2. 1 实火说 消渴病生于火热。倡导此说者
以金·刘完素、张子和为代表。刘氏于其所著《三
消论》中不厌其详地指出“如此三消者, 其燥热一
也。”张子和《儒门事亲》中更明确地提出“三消之
说当从火断”。既然消渴因实火所致, 故论治消渴
病, 当荡涤燥结, 祛其火热, 神芎丸、三黄丸等清热
泻火之方便成了刘、张二人所推崇的方剂。
2. 2 虚火说 消渴病因虚火所致。持此说
者, 亦可细分为阴虚火旺和阳虚火扰, 此二者又皆
与肾有关。倡导阴虚火旺的医家认为: 嗜食肥甘,
酒面无节, 快情纵欲, 以致阴精受灼, 火热中生, 强
调阴精耗泄于先, 而火热播炽于后, 即由阴精的乏
亏而致火旺。孙一奎《丹台玉案》亦称“盖肾之所主
者水也, 真水不竭, 自足以滋养于脾而上交于心,
何至有干枯消渴之病乎。唯肾水一虚, 则无以制余
火, 火旺不能扑灭, 煎熬脏腑, 火因水竭而益烈, 水
因火烈而益干。”执阳虚火扰医家认为: 阴虚火旺
固能致渴, 而阳虚火衰亦可致渴, 强调阳衰于前,
火扰于后, 即由阳衰而致火扰。《医贯》曾言:“消渴
总是下焦命门火不归元, 游于肺则为肺消, 游于胃
即为中消, 以八味肾气丸引火归元。”
2. 3 虚寒说 消渴病因于虚寒。此学说起源
于《素问·气厥论》的“心移寒于肺, 肺消, 肺消者,
饮一溲二, 死不治。”随着对本病认识的加深, 肺虚
寒说, 渐渐地演化为肾脏虚寒说。肾脏虚寒说, 实
等同于阳虚火扰说, 只是这派医家未引入“火扰”
的概念。持肾阳不足的医家是从阳虚不能蒸腾津
液的角度来论述渴的形成机理, 而非似阳虚火扰
医家, 持火热伤津之说, 但无论是“火扰伤津”抑或
“阳虚不能蒸腾津液”, 皆有其共同的病理基础, 即
肾阳不足, 命门火衰。其选方用药皆对肾气丸格外
青睐。
2. 4 虚实寒热说 消渴病因其病理阶段不
同, 可以表现出不同的病理变化。此派医家又可以
分为两类, 一类医家以为上、中二消属实, 而下消
属虚, 如元·杜思敬《拔粹方》尝言:“上消者??
知其燥在上焦也, 治宜流湿以润燥; 消中者??
知其热在中也, 治法下至不欲食而愈; 肾消者??
治法宜养血以肃清, 分其浊而愈。”另一类医家则
以为上、中、下三消皆有虚实, 宜随病程新久而论
治, 如《杂病广要》引《医林绳墨》言“消渴初起, 用
人参白虎汤, 久而生脉散; 中消初发, 调胃承气汤,
久则参苓白术散; 肾消初起, 清心莲子饮, 久而六
味地黄丸。”这段论述虽未明言上、中、下三消皆有
虚实, 然从人参白虎汤至生脉散, 从调胃承气汤至
参苓白术散, 从清心莲子饮至六味地黄丸, 这种虚
实间的变化是显而易见的。
(收稿2002206217; 修回2002212227)
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