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２型糖尿病（Ｔ２ＤＭ）是一种多病因、长病程的慢性进展性疾病。中医认为，在Ｔ２ＤＭ缓慢的病程进展中，其证候也处于不断变化之中。 基于辨证论治思维，医生在辨别Ｔ２ＤＭ上一阶段治疗的证候发生改变后，通常会及时调整治法和中药以更好地应对患者当下的状况。 可见，Ｔ２ＤＭ证治间常随时间形成一种“法随证立，药从法出”的协同变化关系。因此，明确Ｔ２ＤＭ证治变化规律，对了解不同治疗对Ｔ２ＤＭ证候变化的影响、预测疾病转归和预后、提髙用药精准性、辅助Ｔ２ＤＭ临床辨治意义重大。  一、历代中医对二型糖尿病的认识Ｔ２ＤＭ属于中医“消渴”的范畴。《黄帝内经》（《内经》）首次提出“消渴”的病名及其基本病因病机，认为过食肥甘导致脾胃气机壅滞，运化失常，化生内热蕴于中焦，导致了消渴的发生，即“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”自《内经》之后，历代医家对消渴病的认识不断加深，积累了大量的诊治经验。 张仲景在《金匮要略》（《金匮》）中详细阐述了消渴病的病因病机、证治方药，奠定了消渴病中医辨证论治的基础。张仲景对消渴病症治的认识集中在以下几个方面：  （1）消渴气阴两伤证 张仲景继承了《内经》中“内热致消”的理论，认为内热炽盛是消渴的主要病机之一。而消渴日久，热盛易耗伤津液，导致内热与气阴两伤并存，以口干、口渴欲饮、烦热为主要症状。 《金匮》中以白虎加人参汤治疗由燥热内盛，气阴两伤所致的消渴，以达到清内热、益气阴的效果，也是现代医学中用于治疗Ｔ２ＤＭ热盛伤津证的主方，研究表明白虎加人参汤具有调节糖脂代谢、平衡患者血糖浓度、清除机体自由基和防止脂质过氧化的综合作用。 （２）消渴胃热湿盛证 《内经》中明确指出“二阳结谓之消”，其中二阳分别指手阳明大肠经和足阳明胃经，即《内经》认为胃肠结热是消渴病的主要病机之一张仲景亦继承这一观点。 于《金匮》条文中明确指出了以“大便难、脉浮数、消谷善饥、小便频数”为主症的胃热炽盛所致的消渴，并提出以调胃承气汤荡涤胃肠，泻热存津。  (３)消渴肾阳虚衰症 《金匮》条文指出：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”张仲景在继承《内经》理论的同时，突出贡献在于明确了“肾阳虚衰”在消渴病中的作用，开创了以补肾法治疗消渴病的先河。 尽管普遍认为消渴起病是阴虚燥热，但在其漫长的病程中，随着病情的变化，热邪耗伤气阴，阴损及阳，到了消渴病后期，患者可能以夜尿频，浮肿，畏寒肢冷等阳虚表现为主，即属于现代医学中糖尿病肾病的并发症阶段。 而张仲景提出以肾气丸为消渴病肾阳虚衰症的主方，方中集滋补肝肾、助阳化气、通利水湿的功效为一体，补中有泻，也被现代医家用于治疗Ｔ２ＤＭ并发症时期脾肾阳虚症。  （4）消渴变症 除上述三类主证以外，张仲景对于消渴的认识也是多样的、变化的。因此，他提出了诸多关于消渴病引发的消耗性变证的证治。 如对于消渴肺热日久，耗伤肺气导致的肺萎，提出以麦门冬汤为主方进行治疗；或者消渴日久损伤阳气，而致气化无权，小便不利，则以栝楼瞿麦丸以温肾健脾，助阳化气利水； 以及以黄芪桂枝五物汤为主方针对消渴日久，耗伤气血，血行不利，瘀阻经脉导致的肢体麻木疼痛进行治疗，现代常用该方治疗糖尿病并发的周围神经病变，临床效果显著。  二、中医经典名著如何诊治二型糖尿病（1）以《千金方》为代表的唐朝时期唐孙思邈在其著作《千金方》设立消渴病专篇，其证治理念仍继承了《内经》“内热致消”的思想，将消渴主要分为“肠胃热实”型、“渴”型和“利”型。 孙思邈认为“肠胃热实型”型的核心病机是肠胃热盛，善消水谷，因此出现多食易饥的情况；“渴”型和“利”型则分别指多饮和多尿。肺热津伤，不能输布津液至各脏腑，加之消渴日久，热邪消耗气阴，耗伤肾气，出现饮一溲一的症状。 在治疗方面，孙思邈善用栝楼根、生地黄、黄连、麦冬、石膏、知母等此类清热泻火，滋阴生津的药物；药物配伍上喜用寒凉药物辅以辛温药物，以补泻兼施.  全面兼顾病情除此之外，孙思邈还提出“药补不如食补”的理念，创制猪肚丸、枸杞汤等极具特色的消渴病食疗方剂，进一步丰富了消渴的治疗。 （2）以《太平圣惠方》为代表的宋朝时期“三消”理论的形成依据最早来源于《黄帝内经》，但《太平圣惠方》则最早明确提出“三消”一词。《太平圣惠方》将消渴病分为“消渴、消中、消肾”三消，但与后世所述的“上消、中消、下消”并不完全相同。 （3）《太平圣惠方》认为消渴是由于过食肥甘或温燥、房劳过度，以致耗伤津液，伤及元气所致，其核心的病机在于五脏津液耗竭，阴不制阳。 （4）因此，消渴即为肺燥阴亏，肾气亏虚所致，以口渴饮多而小便少为主要特点；消中则是由于脾胃积热而肾精亏虚，以消谷善饥且小便少而黄为特点；  （5）消肾则是肾气虚衰，不能固摄从而表现为小便白浊、骨节疼痛消瘦。由此可见，《太平圣惠方》对消渴病的认识涵盖了其早中晚期的不同阶段表现与证候，是一种动态、变化的认识。 （6）基于这种对消渴病较为全面的认识，《太平圣惠方》针对消渴、消中、消肾共提出了60余首治疗方剂，为后世继承并发扬“三消”学说的证治起到了纲领性的作用。 从“火”论治消渴的金元时期 金元四大家对于消渴证治的认识均从“火”论，但又各具特色，为后世从“火”论治消渴提供了理论基础。 刘完素认为燥热是消渴病发病的关键。由于三焦肠胃燥热太甚，热邪怫郁肌腠，津液不能输布浸润四肢百骸，故而导致消渴的产生。  刘完素继承了《太平圣惠方》中“三消”的消渴病分类方法，提出“上消、中消、肾消”的分类，分别指消渴主要病位在心肺、脾胃和肾。在治疗上，刘完素以滋阴清热法为根本，针对上消“饮水多而纳食少”的症状，以泻心火，润肺燥为主要治法，并确立主方麦门冬饮子； 对于中消，刘完素认为其治疗之本在于除胃中之热，应以调胃承气汤急下存阴；对于肾消，刘完素认为应当以“寒养肾”，即以补肾阴为主，若滥用温燥则进一步耗伤津液，加重病情。 张从正继承并发展了刘完素的学术思想，认为五脏内火特别是心火亢盛为消渴病的核心病机，即“三消当从火断”的观点。 张从正认为，消渴病在发展过程中，心火传至各脏腑，影响脏腑功能而产生不同类型的消渴，因此其根据心火传变的部位将消渴分为“膈膜之消、肠胃之消、膏液之消、肌肉之消”四类。  可见，张从正基于一种动态发展的理念对消渴病的传变机制理解更为清晰，进一步明确了内火，特别是心火在消渴病发生发展过程中的作用。李东垣认为内伤脾胃，元气亏虚是消渴病发病之始。 脾胃为气机升降之枢纽，脾胃气虚导致升降失常，则津液不能输布，气血生化乏源，即机体“津不足”和“血不足”是消渴的关键病机。血能载气，血不足则阳气无所依从而呈虚性亢奋；津不足则内燥化火；脾不升清阳则阳气郁而化火，此三种途径导致脾胃“阴火”内生，导致消渴发生。 若阴火逆而上冲心肺则为上消，阴火着于中焦为中消，内乘于肾伤及肾阳则为肾消。基于“阴火致消”的理念，李东垣在治疗上一方面善用甘药，补脾胃之气以除阴火，另一方面着重于调理脾胃升降，喜用升性药，升散脾阳而散阴火，最终达到治疗消渴的目的。  朱丹溪基于“阳常有余，阴常不足”的理论，认为人体津血难于形成又易于消耗，常处于不足的状态，而体内阳实火盛，相火妄动又会进一步消耗阴液，如此反复，脏腑失去津液的濡养，发为消渴。 可见，朱丹溪认为消渴的内在发病基础一是“阳实”，二是“阴亏”。根据热邪弥漫的部位不同导致不同类型的消渴，即心火弥漫于上，症见口渴饮多，小便数少，为上消；热盛于中，伏阳蒸胃，症见消谷善饥，口渴喜冷饮，为中消； 热伏于下，肾虚受之，症见渴而不欲饮，小便频数，小便白浊，为下消。在治疗上，朱丹溪创立滋阴泻火的治法方法，明显区别于以往单纯的清热泻火，拓宽了后世医家治疗消渴的思路。  三、总结历代医家均认识到消渴病的复杂性和疾病变化的动态性，均认为消渴的发生并非单一病因造成，其疾病发展不能单责某一脏腑，而是影响多脏腑功能、多病机交织，最终导致消渴病迁延难愈，变证丛生，证候复杂多变。 因此各医家在临床辨治消渴的过程中并不拘泥于某一单一疗法，而是在立足于基本治法的基础上，根据实际情况灵活调整方药，才能取得较为满意的临床疗效。 |
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