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消渴 【概说】 一、概念 消渴是以多尿、多饮、多食、乏力、消瘦，或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病。 二、沿革 (一) 消渴之名，首见于《内经》。 病机：五脏虚弱，过食肥甘，情志失调。 分类：消瘅、肺消、膈消、消中。 (二)《金匮要略》立专篇讨论，并最早提出治疗方药。 (三)《外台秘要》对消渴的临床特点作了明确的论述。 《外台秘要·消中消暑肾消》引《古今录验》说：“渴而饮水多，小便数，……甜者，皆是消渴病也。”又说；“每发即小便至甜”；“焦枯消瘦”，对消渴的临床特点作了明确的论述。 (四) 《证治准绳》对三消的临床分类作了规范。 《证治准绳·消瘅》在前人论述的基础上，对三消的临床分类作了规范，“渴而多饮为上消（经谓膈消），消谷善饥为中消（经谓消中），渴而便数有膏为下消（经谓肾消）” 三、讨论范围 本节之消渴病与西医学的糖尿病基本一致。西医学的尿崩症，因具有多尿、烦渴的临床特点，与消渴病有某些相似之处，可参考本节辨证论治。
【病因病机】 一、病因 （一）禀赋不足 《灵枢·五变》说：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，其中尤以阴虚体质最易罹患。 （二）饮食失节 长期过食肥甘、醇酒厚味、辛辣香燥——脾胃运化失职，积热内蕴，化燥伤津，消谷耗液，发为消渴。 （三）情志失调 神精剌激——郁久化火，火热内燔，消灼肺胃阴津而发为消渴 （四）劳欲过度 房室不节，劳欲过度——肾精亏损，虚火内生，致肾虚肺燥胃热俱现，发为消渴。
二、病机 (一)病变机理为阴津亏损，燥热偏胜。
(二)以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果，阴愈虚则燥热愈盛，燥热愈盛则阴愈虚。
(三)病变脏器关系到肺、胃、肾，尤以肾为关键。
热壅于胃----消灼胃液----多食 肾为关键 虚火在肾----封藏失职----多尿 (四)消渴病日久，百证变出。 肺痨---肺燥阴伤，痨虫侵入 雀盲---精血不能上承 痈疽---燥热内结，血络不畅，蕴毒成痈 中风---阴虚阳亢，痰瘀阻络 水肿---脾肾阳衰，水湿内聚
病因病机示意图
素体阴虚 肾精不足
【诊查要点】 一、诊断依据 （一）口渴多饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦或尿有甜味等具有特征性的临床症状，是诊断消渴病的主要依据。 （二）有的患者初起时“三多”症状不著，但若于中年之后发病，且嗜食膏粱厚味、醇酒炙 ，以及病久并发眩晕、肺痨、胸痹心痛、中风、雀目、疮痈等病症者，应考虑消渴的可能性。 （三）由于本病的发生与禀赋不足有较为密切的关系，故消渴病的家族史可供诊断参考。 二、病证鉴别 痿证与口渴症、瘿病的鉴别 1口渴症：口渴症是指口渴饮水的一个临床症状，可出现于多种疾病过程中，尤以外感热病为多见。但这类口渴各随其所患病证的不同而出现相应的临床症状；不伴多食、多尿、尿甜、瘦削等消渴的特点。 2瘿病：瘿病中气郁化火、阴虚火旺的类型，以情绪激动，多食易饥，形体日渐消瘦，心悸，眼突，颈部一侧或两侧肿大为特征。其中的多食易饥、消瘦，类似消渴病的中消，但眼球突出，颈前生长肿物则与消渴有别，且无消渴病的多饮、多尿 、尿甜等症。 三、相关检查 （一）查空腹、餐后2小时血糖和尿糖，尿比重，葡萄糖耐量试验等，有助于确定诊断。 （二）病情较重时，尚需查血尿素氮、肌酐，以了解肾功能情况；查血酮，以了解有无酮症酸中毒；查二氧化碳结合力及血钾、钠、钙、氯化物等，以了解酸碱平衡及电解质情况 （三）对各种系统的检查，有助于并发症的诊治。 【辨证论治】 一、辨证要点 （一）辨病位 肺：通常把以肺燥为主，多饮症状较突出者，称为上消。 脾胃：以胃热为主，多食症状较为突出者，称为中消。 肝肾：以肾虚为主，多尿症状较为突出者，称为下消。 （二）审标本 本：阴虚为主。 标：燥热为标。 病程较长者则阴虚与燥热互见，日久则以阴虚为主。进而由于阴损及阳，导致阴阳俱虚之证。 （三）审本证与变证 本证：多饮、多食、多尿和乏力、消瘦。 变证：痈疽、眼疾、心脑病症等。 二、治疗原则 治疗大法 清热润燥、养阴生津 三、证治分类 肺热津伤证 1、症状： 主症：烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多。 兼症： 舌脉：舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。 2、证机概要：肺脏燥热，肺失治节。 3、治法：清热润肺，生津止渴。 4、主方：消渴方。本方清热降火，生津止渴，适用于消渴肺热津伤之症。 5、常用药： 天花粉、葛根、麦冬、生地、藕汁——生津清热，养阴增液 黄连、黄芩、知母——清热降火 6、加减： 若若烦渴不止，小便频数，而脉数乏力者，为肺热津亏，气阴两伤，可选用玉泉丸或二冬汤。 （二）胃热炽盛证 1、症状： 主症：多食易饥，口渴，尿多，形体消瘦。 兼症：大便干燥。 舌脉：苔黄，脉滑实有力。 2、证机概要：胃火内炽，胃热消谷，伤耗津液。 3、治法：清胃泻火，养阴增液。 4、主方：玉女煎。本方清胃滋阴，适用于胃热阴虚之症。 5、常用药： 生石膏、知母、黄连、栀子——清胃泻火 玄参、生地黄、麦冬——滋肺胃之阴 川牛膝——活血化瘀，引热下行 6、加减： 若大便秘结不行，可用增液承气汤润燥通腑“增水行舟”，待大便通后，再转上方治疗。本证亦可选用白虎加人参汤。 （三）中气亏虚证 1、症状： 主症：口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减少 兼症：精神不振，四肢乏力 舌脉：舌质淡，苔白而干，脉弱。 2、证机概要：中气不足，脾失健运。 3、治法：益气健脾，生津止渴。 4、主方：七味白术散。本方益气健脾生津，适用于消渴之中气亏虚者，。 5、常用药： 黄芪、党参、白术、茯苓、淮山药、甘草——益气健脾 木香、藿香醒脾——行气散津 葛根——升清生津 天冬、麦冬——养阴生津 6、加减： 若 （四）肾阴亏虚证 1、症状： 主症：尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜。 兼症：腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥，瘙痒。 舌脉：舌红苔少，脉细数。 2、证机概要：肾阴亏虚，肾失固摄。 3、治法：滋阴固肾。 4、主方：六味地黄丸加减。本方滋养肾阴，适用于消渴肾阴亏虚之症。 5、常用药： 熟地黄、山萸肉、枸杞子、五味子——固肾益精 淮山药——滋补脾阴、固摄精微 茯苓——健脾渗湿 泽泻、丹皮——清泄火热 6、加减： 若阴虚火旺而烦躁，五心烦热，盗汗，失眠者，可加知母、黄柏滋阴泻火； 若尿量多而混浊者，加益智仁、桑螵蛸等益肾缩泉； 若气阴两虚而伴困倦，气短乏力，舌质淡红者，可加党参、黄芪、黄精补益正气。 （五）阴阳两虚证 1、症状： 主症：小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一。 兼症：面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒肢冷，阳痿或月经不调 舌脉：舌苔淡白而干，脉沉细无力 2、证机概要：阴损及阳，肾阳衰微，肾失固摄。 3、治法：滋阴温阳，补肾固涩。 4、主方：金匮肾气丸。 5、常用药： 熟地黄、山萸肉、枸杞子、五味子——固肾益精 淮山药——滋补脾阴、固摄精微 茯苓——健脾渗湿 附子、肉桂——温肾助阳 6、加减： 若尿量多而混浊者，加益智仁、桑螵蛸、覆盆子、金樱子等益肾收摄； 若身体困倦，气短乏力者，可加党参、黄芪、黄精补益正气； 若阳虚畏寒者，可酌加鹿茸粉0.5g冲服，以启动元阳，助全身阳气之气化。 【预防调护】 一、注意生活调摄 本病除药物治疗外，注意生活调摄具有十分重要的意义。正如《儒门事亲·三消之说当从火断》说：“不减滋味，不戒嗜欲，不节喜怒，病已而复作。能从此三者，消渴亦不足忧矣。”其中，尤其是节制饮食，具有基础治疗的重要作用。在保证机体合理需要的情况下，应限制粮食、油脂的摄入，忌食糖类，饮食宜以适量米、麦、杂粮，配以蔬菜、豆类、瘦肉、鸡蛋等，定时定量进餐。戒烟酒、浓茶及咖啡等 二、提倡病人进行适当锻炼。 适度锻炼有助于消渴的治疗。 三、加强日常护理。 日常生活注意卫生，尤防坏疽的发生。 四、注意精神饮食调养。 保持情志平和，制订并实施有规律的生活起居制度。 【结语】 一、消渴是以多饮、多食、多尿及消瘦为临床特征的一种慢性内伤疾病。前三个症状， 也是作为上消、中消、下消临床分类的侧重症状。 二、其病位主要与肺、胃（脾）、肾有关，尤与肾的关系最为密切。 三、在治疗上，以清热润燥、养阴生津为基本治则，对上、中、下消有侧重润肺、养胃 （脾）、益肾之别。但上中下三消之间有着十分密切的内在联系，其病机性质是一致的。 四、由于消渴易发生血脉瘀滞、阴损及阳的病变，及发生多种并发症，故应注意及时发现、诊断和治疗。 【临证备要】 一、消渴治疗当综合治疗。 消渴病是现代社会中发病率甚高的一种疾病，尤以中老年发病较多。“三多”和消瘦的程度，是判断病情轻重的重要标志。早期发现、坚持长期治疗、生活规律、饮食控制的患者，其预后较好。儿童患本病者，大多病情较重。并发症是影响病情、损伤患者劳动力和危及患者生命的重要因素，故应十分注意及早防治各种并发症。 二、消渴治疗重视调整饮食 控制饮食，对于本病的治疗有极为重要的意义，少数患者经过严格而合理的饮食控制，即能收到良好的效果。中医药在改善症状，防治并发症等方面均有较好的疗效。 在经饮食控制及中药治疗后，血糖仍高的患者，有必要适当配合应用西药的降糖药。 三、消渴治疗重视活血 经较多医疗单位临床观察及实验研究认为，瘀血是贯穿糖尿病发病始终的重要病机。因此，可以在原有消渴病机“阴虚为本，燥热为标”的基础上，补充“瘀血为患”。当今在糖尿病的治疗中，活血化瘀治法得到了广泛的重视和运用。 血管损害是糖尿病多种并发症的病理基础，如糖尿病眼底病变、糖尿病脑血管病变、糖尿病心血管病变、糖尿病肾病等，其中医病机以血脉涩滞，瘀血痹阻为核心，活血化瘀是防治糖尿病并发症的关键。对于消渴病的多种并发症，可以辨证施治为主，适当配伍活血化瘀药物或方剂，以期提高疗效。 【复习思考题】 一、消渴的主要病机是什么?它是如何形成的? 二、消渴的辨治原则是什么? 三、消渴后期可出现哪些并发症和危重症?为什么?
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