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目前我国成人高血压患病率高达33.5%，已有高血压患者3.3亿人，而且每年以1 000万人的速度增长，可见对于我们医务工作者来讲，应对高血压防治任重道远。然而在诊治高血压病过程中，至今还有一些认知误区困惑着部分基层医务人员，这将有碍于对高血压的诊治。为此，本刊特邀经常下基层坐诊、巡讲的那开宪教授结合自身经验谈谈基层高血压诊治中存在的认知误区及不足。
对于中老年人，动脉血压随年龄增长而增高，尤其是收缩期血压的增高，有人认为这是正常生理现象，不需要药物干预治疗，此种观点是错误的。的确，在临床诊治过程中可以清楚地看到，几乎50%～70%的中老年人有不同程度的高血压，而这种高血压主要是收缩期高血压。在老年人群中，收缩压增高更常见，单纯收缩期高血压已成为老年高血压最为常见的类型，占＞60岁老年高血压的65%，＞70岁老年患者＞90%为单纯收缩期高血压。因为老年人以主动脉为主的大动脉硬化，其动脉弹性减退，左心室收缩射血时，动脉壁不易被扩张，对动脉压的缓冲作用减小，从而出现收缩压明显升高。近年研究发现，不论收缩压和(或)舒张压增高，对人体靶器官损害均是有害的。收缩压和(或)舒张压越高，心脑血管病发生率、死亡率越高。近些年来大量流行病学与临床研究显示，与舒张压相比，收缩压与心、脑、肾等靶器官损害的关系更为密切，收缩压水平更能预测心脑血管病并发症的发生，也是心血管事件更为重要的独立预测因素。所以要重视对收缩期高血压的诊治。高血压伴冠心病患者降压时，不注意血压的“J型”曲线我常常问基层医生，高血压伴冠心病降压时是否注意血压的“J型”曲线，有的人不是十分清楚。有效降压可显著减少冠心病心血管事件发生率。但必须明确的是，高血压并冠心病时并非血压降得越低越好。心脏的冠状动脉血供依赖于舒张压，舒张压的高低对心脏供血是十分重要的。研究表明，对于冠心病患者尤其是老年人，舒张压与冠心病危险呈“J型”曲线，当舒张压降至某一水平(J点)以下时，心肌供血减少，可增加冠心病患者的心脑血管事件发生率。INVEST研究表明，舒张压的J点为70 mmHg，故在降压过程中，勿使舒张压降至＜70 mmHg。因此，合理使用降压药十分重要。在降低收缩压同时应兼顾舒张压，不要使舒张压降得过低。我经常到基层医院去会诊及讲课，常常问医生们高血压与冠心病二者之间的关系，多数医生只知道高血压可以导致冠心病，但对两者更深层次的关系了解得并不清楚。流行病学调查资料证实，高血压合并冠心病者较血压正常者高2～4倍，而且血压升高水平与冠心病发生率呈线性相关。研究发现，我国人群血压从110/75 mmHg起，随着血压水平升高，心血管发病危险持续增加。与血压＜110/75 mmHg比较，血压120～129/80～84 mmHg时，心血管发病危险增加1倍；血压140～149/90～94 mmHg时，心血管发病危险增加2倍；血压＞180/110 mmHg时，心血管发病危险增加10倍。无论高血压病患者舒张压水平如何，收缩压水平升高患者冠心病伴发率较单纯舒张压升高患者显著增高。在药物选择上，要选择能最大限度地减少心血管发病和死亡危险的药物。目前降压药物有六大类：利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(AngⅡ拮抗剂)及α受体阻滞剂。
综合考虑，因人而异选择降压药物选择降压药时要注意到高血压病危险因素、靶器官损害及伴随心血管疾病的干预性治疗，并因人而异。一般情况下，选择建议如下：
①对于高血压无靶器官损害，年龄小者，由于此类患者属高动力型，血压波动大伴心动过速等交感神经兴奋状态，应首选β或α受体阻滞剂；
②老年人由于外周血管阻力增大，应首选ACEI或钙拮抗剂，或AngⅡ拮抗剂；
③对于合并有左心室肥厚和(或)心绞痛患者，应首选β受体阻滞剂和钙拮抗剂；
④对于合并心衰者，应首选ACEI或AngⅡ拮抗剂及利尿剂治疗；
⑤对于有心律失常者，应首选β受体阻滞剂。
其优势如下：①由于高血压患者需终生服药，使用1天给药1次的长效制剂，有益于提高患者的依从性；
②用长效药物可24小时平稳降压，可更充分保护靶器官；
③由于高血压病患者血压昼夜24小时起伏波动，多数于清晨血压升高明显，此时段又是心肌梗死、心绞痛、心脏猝死及脑卒中等疾病发生率最高的时段，短效降压制剂不能覆盖这一危险时段。因此，长效制剂可有效控制心血管事件发生。
在临床治疗过程中，我们都有这样的体会，当高血压患者血压控制后一旦停药，一般在2～3周内血压可回升，一旦血压回升，用原来的降压药物会较难控制。因此，一旦血压降至正常后，应找有经验的医生减少药量或用其他较缓和的降压药物代替以维持治疗，这样血压不但可以控制至目标水平，而且不会降至正常水平以下，更不会引起心、脑肾等重要脏器供血不足。相反，如果停药后血压回升，血压波动，对靶器官的损害会更大，更易发生心血管事件。脉压是反映动脉弹性功能的指标。老年人收缩压水平随年龄增长升高，而舒张压趋于降低，脉压增大是老年高血压的重要特点。脉压＞40 mmHg视为脉压增大，老年人的脉压可达50～100 mm Hg。研究表明，脉压可以作为独立的心血管危险性的预测因素，脉压与心脑血管病之间存在独立而极其明显的相关性，尤其对心肌梗死、心衰及脑卒中。Framingham心脏研究显示，老年人脉压是比收缩压和舒张压更重要的危险因素，在预测冠心病危险方面优于收缩压及舒张压。近年来，人们越来越重视脉压的变化，并将降压治疗重点从仅重视舒张压转移到收缩压和脉压上来。长效硝酸酯类药物可选择性作用于大动脉，改善大动脉的顺应性，降低脉压而不降低舒张压，适用于老年收缩期高血压的辅助治疗。钙拮抗剂和ACEI或AngⅡ拮抗剂均可作用于主动脉等大血管，降低其压力，故对收缩期高血压患者应选择钙拮抗剂、ACEI或AngⅡ拮抗剂。高血压“时间治疗学”是一个全新的治疗概念。由于高血压患者和正常人一样具有血压“昼夜节律性”这一生物学特征，因此在高血压病治疗上如果能选择合适的药物及给药时间，使降压药物作用效应与高血压发生的节律相一致，并能24小时全程稳定地控制血压，就可以大大地降低高血压在清晨的发生几率，从而避免了冠心病、急性心肌梗死、脑卒中等心脑血管疾病的发生。又由于24小时全程稳定地降压，可以恢复正常模式的勺型血压曲线，有利于保护心、脑、肾等器官功能。这种针对血压“节律性”特征，选择合适降压药物，能24小时全程稳定控制血压的方法称为高血压“时间治疗学”。选择降压药物必须遵循高血压“时间治疗学”原则，应选择能24小时全程平稳降压的药物，即每天服1次的降压药物。如果选择每天服用2次或3次的降压药物，由于这类药物的半衰期较短，达到峰值时间较快，血压下降也较快，但降压持续时间较短，血压可逐渐回升，在下一次服药前降压药物的疗效所剩无几，血压回升较大，等下一次服药后，升高的血压又较快下降。如此循环，造成高血压患者血压波动大，忽高忽低，不能有效降低高血压晨峰现象，这不利于对高血压患者心、脑、肾等重要器官的保护，反而会加剧对这些靶器官的损害。我国专家将伴随高同型半胱氨酸血症(Hcy＞10μmol/L)的高血压命名为“H型高血压”。高同型半胱氨酸血症作为一种新型、非传统危险因素在高血压发病中的作用已日益受到重视。研究表明，高血压伴随同型半胱氨酸(Hcy)升高是卒中高发的最重要的危险因素。同时，高血压和Hcy升高在导致卒中事件上具有显著的协同作用，而Hcy升高与高血脂、吸烟等危险因素之间的协同作用不明显。我国高血压患者伴随Hcy升高并非少见，高血压患者中高同型半胱氨酸血症的发生率明显高于正常人，将Hcy≥10μmol/L作为标准，我国成年高血压患者中伴有高同型半胱氨酸血症者约占75%(男性占91%，女性占60%)，男性Hcy平均水平高于女性，我国高血压是高同型半胱氨酸血症的高发人群。高同型半胱氨酸血症会加重高血压对血管的损害，进而容易发生心、脑、肾并发症。流行病学研究证明，“H型”高血压患者心血管事件发生率较单纯存在高血压的患者高出约5倍，较正常人高出25～30倍。因此，在高血压治疗过程中，降压同时必须兼顾降低Hcy浓度，这无疑在心脑血管病的防治中起到十分重要的作用。
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