【临床】胰岛素的起始治疗注意事项！

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来自：中国2型糖尿病防治指南(2013)

1. 1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，且需终身胰岛素替代治疗。

2. 新发病2型糖尿病患者如有明显的高血糖症状、发生酮症或酮症酸中毒，可首选胰岛素治疗。待血糖得到良好控制和症状得到显著缓解后再根据病情确定后续的治疗方案。

3. 新诊断糖尿病患者与1型糖尿病鉴别困难时，可首选胰岛素治疗。待血糖得到良好控制、症状得到显著缓解、确定分型后再根据分型和具体病情制定后续的治疗方案。

4. 2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，即可开始口服降糖药和胰岛素的联合治疗。一般，经过较大剂量多种口服药物联合治疗后仍HbA1c＞7.0%时，即可考虑启动胰岛素治疗。

5. 在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病），出现无明显诱因的体重显著下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。

6. 根据患者具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗。

（1）胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用

　　①基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物。当仅使用基础胰岛素治疗时，保留原有口服降糖药物，不必停用胰岛素促泌剂。

　　②使用方法：继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为0.2 U·kg-1·d-1。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3~5天调整1次，根据血糖水平每次调整1~4 U直至空腹血糖达标。

　　③如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。

（2）起始治疗中预混胰岛素的使用

　　①预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。根据患者的血糖水平，可选择每日1~2次的注射方案。当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂。

　　②每日1次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2·kg-1·d-1，晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3~5天调整1次，根据血糖水平每次调整1~4 U直至空腹血糖达标。

　　③每日2次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2~0.4·kg-1·d-1，按1: 1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3~5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1~4 U，直到血糖达标。

　　④ 1型糖尿病在蜜月期阶段，可短期使用预混胰岛素每日2~3次注射。预混胰岛素不宜用于1型糖尿病的长期血糖控制。

（3）短期胰岛素强化治疗方案

　　对于HbA1c>9.0%或空腹血糖>11.1mmol/L的新诊断2型糖尿病患者可实施短期胰岛素强化治疗，治疗时间在2周至3个月为宜，治疗目标为空腹血糖3.9～7.2mmol/L，非空腹血糖≤10.0mmol/L，可暂时不以HbA1c达标作为治疗目标。胰岛素强化治疗时应同时对患者进行医学营养及运动治疗，并加强对糖尿病患者的教育。胰岛素强化治疗方案包括基础-餐食胰岛素治疗方案［多次皮下注射胰岛素或持续皮下胰岛素输注（CSII）］或预混胰岛素每天注射2或3次的方案。具体使用方法如下。

　　①多次皮下注射胰岛素：基础+餐时胰岛素每日1~3次注射。血糖监测方案需每周至少3天，每天3～4点血糖监测。根据睡前和三餐前血糖水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每3~5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1~4 U，直到血糖达标。

　　②每日2~3次预混胰岛素（预混人胰岛素每日2次，预混胰岛素类似物每日2~3次）：血糖监测方案需每周至少3天，每天3～4点血糖监测。根据睡前和餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每3~5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1~4 U，直到血糖达标。

　　③ CSII：血糖监测方案需每周至少3天，每天5～7点血糖监测。根据血糖水平调整剂量直至血糖达标。

　　对于短期胰岛素强化治疗未能诱导缓解的患者，是否继续使用胰岛素治疗或改用其他药物治疗，应由糖尿病专科医生根据患者的具体情况来确定。对治疗达标且临床缓解者，可定期（如3个月）随访监测；当血糖再次升高，即：空腹血糖>7.0mmol/L或餐后2h血糖>10.0mmol/L的患者重新起始药物治疗。