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经方中之大方：看似庞杂，但杂而不乱 ——周期性子宫出血案 某女，18岁。12岁月经初潮，周期正常，量多。2006年5月中旬，开始出现月经不断，持续近50日，末此月经干净后又出现少量出血，始求诊西医。当时查性激素六项及B超，诊为“周期性子宫出血”考虑无排卵引起。予孕烯诀雌醇维持人工周期。服药时虽效，停药又复出现月经淋漓不尽，但每出血而无所苦。复查血常规无明显贫血。恐西药副作用太大，寻求中医治疗，医以滋阴养血、益气、化瘀止血等法，均未见效，如是三年多矣。2009年9月10日来诊，末次月经8月16日至今淋漓未尽，无乳房胀痛、腹胀、腰酸等症。 始予胶艾汤加味，8剂下血仍未止。 9月22日再诊，师予温经汤加麻黄、五倍子。处方：麦冬90，吴茱萸12，当归24，党参30，川芎9，阿胶（炀化）15，丹皮15，肉桂12，五倍子6，麻黄（先煎）20，法夏24。 服药7剂后血止，嘱去五倍子守方服用。 本月月经10月20日来潮，一周便净，量一般，此次月经自觉已有乳房胀痛、腹胀、腰酸、体倦之感。继续服温经汤观察下月情况，并嘱测基础体温。 按：温经汤由麦冬、吴茱萸、川芎、当归、芍药、人参、桂枝、阿胶、丹皮、半夏、甘草、生姜十二味组成，是经方中之大方矣。看似庞杂，但杂而不乱，重于温通，但温而不燥。从组方看，温经汤乃桂枝汤合吴茱萸汤去大枣合麦门冬汤加当归、阿胶、丹皮而成。 其一、血遇寒则凝，故脉中凝滞，当温而散之。桂枝汤并非单为发汗而设，尚能调和气血，温通经脉，促进气血运行。如《经方实验录》有案：“王右，无表证，脉缓，月事后期而少，时时微恶寒，背部为甚，纳谷减。此为血运迟滞，胃肠虚弱故也，宜桂枝汤以和之”。桂枝汤配吴茱萸汤更能温散久寒，当归四逆汤亦以桂枝汤为基础，仲景于当归四逆汤中曰：其人内有久寒者，则加吴萸、生姜。黄师遇病人能纳受温热者，必重用此品，此品辛温，气味俱烈，其他方用6g 病人已觉燥辣，仲景本方用三两，量大于方中川、归、桂、芍、参、草、姜、胶等。黄师于他证仅用6g，但此例用至12g。可见此品之重要，不可小觑也。本例病已3年，寒凝重，更加麻黄以增温通之力。据文献报道，麻黄能增加血中雌激素水平。 其二、本方麦冬用一升。观仲景用麦冬，除麦门冬汤为七升，特重外，炙甘草汤为半升，竹叶石膏汤和本方都是一升。据《经方剂量揭秘》一书认为，一升麦冬大约为90g。 本证见“暮即发热﹍﹍手掌烦热，唇口干燥”，大多注家都解作是瘀血见症。仲景也说：“何以知之？其证唇口干燥，故知之”。但此等症状本是一派阴虚血燥之象。若纯视作瘀血的话，活血化瘀便诸证自除，又何须重用本品？观仲景各瘀血证，各瘀血方均未见有此等症状，又未见有用麦冬者。何故？黄师认为：少腹里急，腹满，曾经半产，才是瘀血之证。而“暮即发热………手掌烦热，唇口干燥”是瘀血的间接结果，活血化瘀之余，仍须重用麦冬以益阴，此其一也。其次，方名温经，一派温热之品，配大量麦冬，使之能耐久受药也。所以黄师用本方，温热药加重，麦冬便随之加重。故本例用至90g。 读后解析：本案属青春期无排卵型子宫出血。有以下特点：1、初潮后经期经量正常，随即出现月经淋漓不尽，长达数年之久，服雌激素维持人工周期，服药有效，停药即复发，每出血而无所苦；2、经期无乳房胀痛、腹胀、腰酸等症状，长期出血而血常规检查无贫血；3、中医以滋阴养血、益气、化瘀止血之法均无效。黄师接诊初予胶艾汤8剂仍出血，后改用温经汤加麻黄、五倍子服7剂血止。去五倍子守方继服，第二月经期来潮，经期经量正常，继续治疗月余，停药观察一切正常，临床痊愈。 由本案得到启示：1、温经汤证的病机是虚寒夹瘀：血遇寒则凝，瘀血不去，则新血难以归经，而出血长期不止。温经汤乃桂枝汤合吴茱萸汤去大枣合麦门冬汤加当归、阿胶、丹皮而成。能温通血脉，促进气血运行。血寒得温，血瘀得化，新血自能归经，此不止血而血自止矣。2、温经汤证有“暮即发热┅┅手掌烦热，唇口干燥”，大多注家认为是瘀血见证，黄师认为：此为瘀血导致阴虚血燥，故方中重用麦冬达90g之多，一是为了养阴润燥，二是为了减轻温经汤辛温燥烈之性，而便于久服也；3、本方中加五倍子是为收敛止血，加麻黄是为加强辛散温通之力，且麻黄能增加血中雌激素水平。 |
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