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建设经方医学理论体系与修学体系是我们的责任与使命
按语“方证对应（方证相对、方证相应）”是经方医学最为鲜明的特色之一，近日《中国中医药报》组织专栏展开了对“方证对应”这一专题较为集中、深入而又不失激烈的探讨，我们跟诊团也在思考、讨论和分享这一话题，并结合既往有关材料，做了一次初步的座谈总结，在此我们将其与各位同仁分享，并请大家指正：
作者：季之恺 中医学之辨证论治，又称辨证施治，是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，是中医学对疾病的一种特殊的研究和处理方法。经方学派在研究和应用《伤寒论》的过程中，引入了“方证对应”（或称“方证相对”）这一概念，以阐述经方的辨证施治实质。那么，何谓“方证对应”，其与中医“辨证施治”的基本原则有何异同？ 1“方证对应”体现中医学辨证施治实质既然经方辨证体系引入“方证对应”来阐述经方的辨证施治实质，那么我们首先必须厘清“证”与“方”在《伤寒论》中的定义及其内涵和外延，及其相互之间的对应关系，才能明了什么才是真正意义上的“方证对应”。 中医学中“证”的概念，是指通过“望、闻、问、切”这一中医学独特的诊断方法，得以获得疾病发展过程中某一阶段或某一类型的病理概括，其一般由一组相对固定的、有内在联系的、能揭示疾病某一阶段或某一类型病变本质的症状和体征组合而成，是患病机体一般规律的反应。实际上概括了整个病机以及病因、病位、病性、病势等各方面内容，揭示了人体内部正邪相争的本质。一种病可因具体条件不同而在不同人身上表现为不同的证；一种病对于同一个人也可在不同阶段表现为不同的证，而且这种证的转化顺序还常常表现出某种规律性。古代经方医家通过长期的应用总结，其所赋予“证”的定义以及内涵和外延，与“辨证施治”之“证”没有本质的区别，综观《伤寒论》条文，其中关于病因、病机、病位、病性、病势等的阐述比比皆是，如：第64条“发汗过多”、第117条“烧针令其汗，针处被寒”（病因类）；第40条“伤寒表不解，心下有水气”、第136条“此为水结在胸胁也”（病机类）；第51条“脉浮者，病在表”、第148条“此为半在里半在外也”、第257条：“病人无表里证”（病位类）；第7条“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”、第180条“胃家实是也”、第196条“此以久虚故也”（病性类）；第4条“脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也”、“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相抟，结于胁下，正邪分争”（病势类）……即可说明。 其次，在《伤寒论》中我们还可以见到大量体现中医学望闻问切、理法方药辨证思维并误治、救误的相关表述，限于篇幅，恕不再列举。 中医学中“方”的概念，一般人的认识仅仅局限为“方剂”，即药物的配伍。我们想一想，为什么我们把药物的配伍称之为“方”？《康熙字典》对“方”的释义之一是：“又术也，法也。《易·系辞》：方以类聚。《疏》：方，谓法术性行。《左传·昭二十九年》：官修其方。《注》：方，法术。”可以看出，“方”应当是从法和术的层面去认识的，也就是说，“方”不单只就药物的配伍而言，而且也是治则和治法的具体体现。那《伤寒论》中我们从哪里可以看出张仲景对“方”的认识是从法和术的层面去认识的呢？且看《伤寒论序》，仲景曰：“怪当今居世之士，曾不留神医药，精究方术，上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保身长全，以养其生。”“余宿尚方术，请事斯语。”可见张仲景所谓之“方术”，即是寓“方”以“术”，赋予了“方”的治则、治法内涵，这才是真正意义上的“方”，所以古人为何把药物的配伍称之为“方”，我们就不难理解了。我们再来看《伤寒论》的内容，书中包括方剂、剂量及方后注的服法、将息、禁忌、注意事项等等，仲景都进行了不厌其烦地阐述，在条文中也将方剂的治则、治法等等予以详明地剖析，乃是因证立法，随法选方，据方施治，亦即方出于法，法出于证，一以贯之，以求达到“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源”的写作目的。 如此一来，我们就可以明确认识到《伤寒论》是一个完整的医学体系，其“方证对应”的辨证施治体系具有中医学辨证施治的基本要素，包括病因、病机、病位、病性、病势及方药、剂量、煎服法以及误治救误、将息、调摄、禁忌、注意事项等等，两者的内涵和外延无实质区别，若“方证对应”不能成立，则辨证施治亦无从谈起。 另外，我们还可以看出，《伤寒论》各篇首皆冠以“辨某某病脉证并治”，“脉证”者何？当为上述之“证”；“治”者何？亦即上述之“方”。 那为何经方辨证体系以“方证相对”这一概念来阐述辨证施治的本质，而非直接沿用“辨证施治”这一概念呢？笔者认为，此缘于《伤寒论》书中“以方名证”的独特命名方式，如“麻黄汤证”，其在脏腑辨证体系中则以“风寒表实证”名之；“白虎汤证”，其在卫气营血辨证体系中则以“气分证”名之……可以明显看出，各个辨证体系之间其所谓“证”的实质是一致的，亦即“方证相对”之“证”与“辨证施治”之“证”，其内涵与外延是基本等同的，只是命名方式的不同而已。况且《伤寒论》实际上已明确地表述了“方证对应”的基本原则，即“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，这一辨证施治精神始终贯彻于《伤寒论》全书。故“方证对应”能完整体现中医学辨证施治的实质，经方学派可以用其来阐述经方的辨治思维，毋庸置疑。 《汉书·艺文志·方技略》曰：“医经者，原人血脉、经络、骨髓、阴阳、表里，以起百病之本，死生之分；而用度针、石、汤、火所施，调百药齐和之所宜”，“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。”可以看出，经方学派的医学体系是不同于医经学派的，然两者的理论基础都离不开八纲，即阴、阳、寒、热、虚、实、表、里，可以说“八纲”是中医学各个体系及流派认识疾病和方药效用规律的共同理论基础。同样，《伤寒论》一书当然也是应用“八纲”为理论基础的，即“方”是针对基于“八纲”层面的病因、病位、病性、病势及其所包含的病机等组合而成的“证”而设，纵然临床症状千变万化，皆可归结到“八纲”的层面，故“方”的变化就是依据上述“证”的八纲属性的变化规律而发生变化。 由上可知，《伤寒论》正是在正确认识到患病机体正邪相争这一疾病发展规律的基础上，依托上述八纲属性变化规律组合的病位、病性模式，总结出了六大类最基本的患病机体一般规律反应，形成了六经辨证体系，并根据此一般规律反应条件下的特定症状反应，通过“方证对应”的辨证施治手段而给出相应的方证，即随着“证”的变化，“方”亦随之而变的“方证对应”辨证施治法则。 2此本一方二法”和“病皆与方相应者，乃服之”为“方证对应”的点睛之笔再则，在《伤寒论》一书中，“此本一方二法”和“病皆与方相应者乃服之”更是神来之笔，进一步把上述“方证对应”的经方辨证体系展示得淋漓尽致。 《伤寒论》第174条曰：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若其人大便硬、小便自利者，去桂加白术汤主之。”方后注云：“右五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之，三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。法当加桂四两，此本一方二法，以大便硬，小便自利，去桂也；以大便不硬，小便不利，当加桂。”北京中日医院冯世纶教授认为，其方后注之“此本一方二法”一语，揭示了方证变化和发展的最基本规律。晋·皇甫谧序《甲乙针经》云：“伊尹以元圣之才，撰用《神农本草》，以为《汤液》。汉张仲景论广《汤液》，为数十卷，用之多验。”由此可知，经方起源于神农时代，初期为用单方治病，所用理论是八纲，后来逐渐发展为用复方治病，其理论是由许多一方二法的经验总结，渐渐由八纲辨证发展为六经辨证。一方二法是后人继承前人用方证的体会，是对一个方证变化规律的认识。这样一个个方证认识的积累，不但丰富了方证，而且使治法、理论得以提高发展。如明末清初医家张璐玉就对一方二法有深刻认识：“小柴胡汤本阴阳二停之方，可随证之进退，加桂枝、干姜则进而从阳，若加瓜蒌、石膏，则进而从阴。”（冯世纶《〈伤寒论〉一方二法初探》） 《伤寒论》第 317 条曰：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”方后注曰：“面色赤者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。病皆与方相应者，乃服之。”其方后注之“病皆与方相应者，乃服之”一语，在经方学派看来，即是“方证对应”之滥觞。而笔者认为，此条不仅是“方证对应”这一经方医学辨证体系的真实反映，更是“方证对应”的点睛之笔，指的是在主要病位、病性、病机不变的情况下，兼治兼证的变化，因而强调了经方临床的辨证用药非但要切合核心病机，还要通过兼顾兼证，以求更加完美的“方证对应”，一把钥匙开一把锁，方能达到效如桴鼓的临床疗效。而且《伤寒论》条文有或然证（兼证）及方后附加减法的还有小青龙汤证、小柴胡汤证、真武汤证、四逆散证等，也如同通脉四逆汤一样，是在主要病位、病性、病机不变的情况下，兼治兼证的变化。尤其是真武汤证、通脉四逆汤、四逆散证集中地在《伤寒论》第316条、第317条、第318条条贯罗列，正是仲景为了强调上述辨证思维的明证。 结语综上所述，“辨某某病脉证并治”、“方证对应”涵盖了中医基础理论的基本原则、理法方药、四诊合参、病因病位病性病势等中医学辨证施治的各方面内容，其与“辨证施治”的内涵和外延无实质区别，仅是中医学概念的表达词汇不同而已，正所谓“一源三歧”也。一些学者没有真正理解“方证对应”的实质，只是简单粗暴地理解为“方（方剂）症（症状）对应”，例如日本汉方学家吉益东洞在《方极》自序中云“夫仲景之为方也有法，方证相对也，不论因也”，就是“方症对应”这一辨证思维模式的真实写照，故日本出现“小柴胡事件”也就不足为怪了；也有一些医家，甚则有条文能倒背如流者，临床中有许多自认为“方证对应”的案例，但结果却时效时不效，其本人百思而不得其解，据笔者看来，根本原因也就在于不理解“方证对应”的实质，忽略了“证”、“方”的思辨，而仅仅是“方症对应”抑或“条文方药对应”，可想而知，取效已属获弋，遑论“一剂知、二剂已”矣！ 本微信订阅号由北京中医药薪火传承3 3工程建设单位——胡希恕名家研究室主办。 胡希恕经方医学订阅号致力于经方学术推广与应用，关注后即可定期收到我们精心编辑的经方学术。每天学一点经方，仲景门人人可入。欢迎发送给朋友/分享到朋友圈，您的每次转发，都是对我们的肯定和支持。
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