经方误案启示录—旋覆代赭汤证误辨为血热妄行证

经方误案启示录—旋覆代赭汤证误辨为血热妄行证

珠海市中西医结合医院 刘志龙

【医案】蒋某，男，36岁，1954年5月19日初诊：素体健壮。月前冒风，肺从内应，咳嗽时作，幸寝食如常。日前与亲戚反目，尔后胸脘胁痞满且痛，心下温暖似热汤存贮，暮夜难以入寐，噫嗳泛哕，烦躁易怒。今晨嘈杂倍增，不旋踵而吐血盈碗，色鲜，夹有紫瘀食物，血后稍觉宽畅。午后嘈杂又起，此再次吐血之先兆，尤虑血涌而致厥脱之变。故从木火刑金，火灼络伤而外溢论治。方宗黛蛤散合犀角地黄汤加黑上栀、桑叶、桑皮、菊花、白及、白茅根等，嘱服1剂。20日复诊：药后吐血未作，唯胸脘胁痞满益甚，仍痛，频欲呼气为快，自述有窒息气绝之势。自此已知铸成误治。诊舌边红、苔白、脉弦滑。改用理气降逆，平肝化瘀法。方宗《伤寒论》旋覆代赭汤合《千金翼方》生地大黄方增减。药用：旋覆花（布包）3g，降香屑3g，代赭石（打碎先煎）15g，潞党参9g,黄玉金9g,生地黄9g，粉丹皮9g，花蕊石9g，广橘络9g，锦纹大黄6g，1剂。另金橘饼一枚，随意嚼服。21日三诊：今晨大便一行，色紫黑，刻下胸脘胁肋之痛已止，痞满亦消十之七八，嘈杂未作，气息平和，唯咳嗽尚在。前方去赭石、党参、生地、大黄，加紫菀、百部、桔梗各9g，白前6g,继续服药4剂而咳嗽亦定。

【来源】贺学泽.医林误案.西安：陕西科学技术出版社，1986。

【分析】
本案误治有二：其一，病在肝胃而治之于肝肺。患者气郁不舒，病位在肝，吐血前虽有咳嗽，但此乃冒风后未加治疗所致，并非肝火灼肺而成。出血之前，兼见气逆上冲，噫嗳泛哕，吐出食物，嘈杂频现，脘痞且痛，血后稍觉宽畅，均说明病属肝火犯胃而非肝火灼肺，此属病位之误。其二，病属肝火犯胃吐血，方药过于清凉收涩，使血得寒凝而瘀，瘀血内阻，气机闭塞，故用药后痞满益甚，有窒息气绝之势。此误在见血止血。因离经之血已成瘀积，必须使之外出为顺。复诊时改用旋覆代赭汤合生地大黄方加减，降气活血，并令瘀血从肠道排出，邪去则正安，虽药仅1剂但疗效卓著。

【启示】
《素问.举痛论》云：“怒则气上，甚则呕血及飧泄。”是知因怒吐血，尤先降火，降火之法，又须降气，待气顺火平则血自止。