急救 ▎急性冠脉综合征的院前急救与处理

急性冠脉综合征(ACS)指急性心肌缺血引起的一组临床综合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)、急性非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)和不稳定型心绞痛(UA)。接到急性冠脉综合征患者及目击者呼叫后，应迅速启动院前急救系统(EMS)。

最初处置

首次病情评估

着重观察心跳、呼吸和意识等生命征象；判为心脏停搏的患者，按心肺复苏程序处理；发生心室颤动者，应及早用自动体外除颤器(AED)或其他除颤器进行除颤；有急性肺水肿和心源性休克表现者，迅速给予吸氧和静脉给药等急救措施；以单纯呼吸停止和阻塞性呼吸困难为主要特征者，应迅速开放气道，紧急气管插管；部分急性肺水肿患者，因大量泡沫痰充满气道，临床表现为严重阻塞性呼吸困难，类似窒息，应迅速紧急气管插管，呼吸机辅助呼吸及呼吸末正压通气。

体位的摆放

应迅速将无明显呼吸困难和无明显心功能不全的患者置于平卧位，以尽可能减少心肌耗氧量。存在心功能不全或急性肺水肿的患者，应置于半坐位或坐位，必要时可使双腿下垂，以减少回心血量；存在意识障碍的患者，应置于侧卧的恢复体位，以防止误吸。

供氧

可给无明显缺氧的急性冠脉综合征患者以面罩或鼻导管进行吸氧(氧浓度一般为2～4 L/min)，有助于缓解其焦虑情绪，也可能有助于减轻心肌缺血；有明确低氧血症或存在左心功能衰竭时可给予高浓度吸氧。

处置胸痛

进行胸痛的初步评估并测量血压，同时进行静脉穿刺采血，迅速建立静脉通路，监测血压、心率、脉搏、心脏节律及症状的变化。

血压正常或略高者，首次舌下含服硝酸甘油0.5 mg，观察3～5 min后如无效，可再给予硝酸甘油0.5 mg含服(包括患者自行服用，最多连续不超过3次)，如仍无效，应迅速使用吗啡镇痛。一般每次静脉输液滴斗给予吗啡3 mg，10 min后可重复第2剂，如需应用第3剂，应先评估患者的呼吸状态(因吗啡可抑制呼吸，尤其是对老年患者)，且频繁使用吗啡患者应警惕主动脉夹层。体重过重、存在急性左心功能不全和严重焦虑者，可考虑吗啡首次剂量为5 mg。

血压降低(收缩压＜90 mmHg)，心动过缓(心率＜50次/min)，心动过速疑似右心室梗死引发休克，及西地那非引起的胸痛，均不能使用硝酸甘油及其他硝酸酯类药物。

存在高血压急症的急性冠脉综合征患者，可在使用其他血管扩张剂的基础上，同时应用硝酸甘油含服。

处置急性冠脉综征

初步诊断

病史问诊重点在于急性心肌梗死的临床特征；主要需鉴别的疾病有主动脉夹层、肺栓塞等；了解血栓溶解剂使用的适应证和禁忌证。

查体重点是根据问诊建立的诊断假说，探查心、肺和腹部等重要脏器，进行鉴别诊断。还可现场采血检测(POCT)心肌损伤标志物、凝血时间及血氧饱和度等。

在患者出现胸痛时，院前急救人员应在10 min内完成12导联心电图检查(非紧急情况和怀疑右室梗死时应考虑18导联)，并尽可能、尽早将心电图传送至转运医院的急诊部门。由院前急救人员作12导联心电图， 此举可让急诊医师及早确认患者是否发生了急性心肌梗死，此举可使医生在患者送达医院之前，做好一切后续紧急处置的准备工作。

依据胸痛时的心电图表现将急性冠脉综合征患者分为STEMI和NSTEMI/UA两大类，随后开始药物治疗，包括硝酸酯类、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、他汀、阿司匹林和血小板P2Y12受体拮抗剂等。

抗血小板药物

阿司匹林是通过抑制血小板(2～7 d)内的环氧合酶，从而抑制血栓素(TXA2)的生成，也有剂量依赖性地抑制血管内皮细胞的环氧合酶、以及抑制前列环素(PGI2)的产生，因血小板环氧合酶的敏感性比血管合成PGI2的环氧合酶高，故阿司匹林可迅速而且几乎完全地抑制血小板血栓素A2的合成。

阿司匹林可迅速而且几乎完全地抑制血小板血栓素A2的合成。急性冠脉综合征患者应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300 mg，继以75～100 mg/d长期维持；若患者正在恶心呕吐或有消化性溃疡，可考虑使用阿司匹林 (325 mg)肛门栓剂，既安全又有效。氯吡格雷负荷量300 mg，随后氯吡格雷75 mg/d，建议用至1年。在双重抗血小板治疗及有效抗凝治疗的情况下，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂不推荐溶栓时常规应用。

他汀类药物

他汀类药物序贯治疗策略可以显著改善急性冠脉综合征患者的预后，提倡在院前即开始应用他汀类药物。以阿托伐他汀为例，对于接受急诊或择期在经皮冠状动脉介(PCI)治疗的患者，入院后应立即启动强化他汀治疗(阿托伐他汀80 mg)；PCI术前2h予以负荷量的他汀(阿托伐他汀40 mg/d)，术后继续他汀维持治疗(阿托伐他汀40 mg/d)。出院后长期维持他汀治疗(阿托伐他汀40 mg/d治疗，1个月后剂量减半)。

院前再灌注治疗

所有症状发作＜12 h并且有持续ST段抬高或新发左束支传导阻滞的急性冠脉综合征患者，均是接受再灌注治疗的指征。如果有进行性缺血证据，即使症状发作时间＞12 h或仍然有胸痛和心电图变化，有指征实施再灌注治疗，则应优先选择直接PCI。

急性冠脉综合征患者必须建立在能够迅速和有效实施再灌注治疗区域网络基础上，尽可能使更多的患者接受直接PCI。能够实施直接PCI的中心必须提供24 h/7 d的服务，尽可能在接到通知后60 min内开始实施直接PCI。

所有医院和医疗急救系统必须记录和监测治疗时间延误，努力达到并坚守下列质量标准：

①首次医疗接触到记录首份心电图的时间≤10 min；

②首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓 ≤ 30 min，直接PCI ≤90 min；

③如果为症状发作在120 min之内的患者，或直接PCI的时间则≤60 min。

对所有接受溶栓治疗的患者，溶栓后应转运到能够实施PCI的医疗中心。溶栓失败(60 min时ST段回落＜50％)的患者，有即刻实施补救PCI的指征；溶栓成功后有指征实施急诊血管造影，在溶栓成功后稳定的患者实施血管造影的最佳时机是3~24 h。

ST段抬高性心肌梗死院前静脉溶栓治疗

患者就诊早(发病≤3 h)的大面积和出血低危的患者，预计不能送达医院及时进行介入治疗，或预计能送达具备急诊PCI医院，但首次医疗接触至球囊扩张时间与首次医疗接触至溶栓开始时间相差＞60 min，或首次医疗接触至球囊扩张时间＞90 min，应优先考虑溶栓治疗。

首次医疗接触在症状发作12 h之内， 有医师随同到达现场，如果预计后送医院没有有经验的团队能在首次医疗接触后120 min内实施直接PCI，且无溶栓禁忌证的患者，可考虑在到院前使用血栓溶解剂治疗。

发病12～24 h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高＞0.1 mV的患者，预计后送医院不能在症状发生后60 min内进行冠脉造影和PCI，在经过选择的患者中也可进行溶栓治疗。

院前静脉溶栓药物的选择，建议优先使用特异的纤维蛋白制剂(瑞替普酶和阿替普酶)，疗效优于非特异的纤维蛋白制剂(尿激酶和链激酶)。

如何规范转运

转运医院的选择

虽然“就近转诊”为急救转运的基本原则，但如考虑到急性冠脉综合征患者的后续治疗，应优先将其转运到有条件进行再灌注治疗的医学中心，如急性心肌梗死院前溶栓治疗后，并发心源性休克和急性肺水肿，或心率＞100次/min及收缩压＜100 mmHg时，应直接把患者送往有能力做紧急PCI或冠状动脉搭桥手术(CABG)的医疗机构。院前急救系统应与后送医院之间进行及时沟通和良好的医疗衔接。

转运前准备

对急性冠脉综合征患者必须进行必要的现场处置后再转运，不采取“Scoop and go”的原则(使用铲式担架将患者“铲”起就走的做法)，但也不能过度强调现场处置，而过多地延长现场救治和转运的时间，延迟必须的早期专科治疗或医院内的高级医疗救治。

运送前充分准备并正确把握转诊指征和时机十分重要，应待患者生命体征相对稳定后再运送，但在特殊情况下，病情危急且现场又不具备抢救条件或者可以在运送的途中进行处置时，可以考虑边后送边救治，但应该由经验丰富的急救医生来决定。

在运送危重伤员时，所用运输工具必须适用且性能稳定可靠。途中使用的监护抢救仪器设备和急救物品必须齐全并性能良好。安全转运伤员的另一个重要条件是通讯联络必须通畅可靠。转运前须认真检查和记录患者生命体征，以确定气道通畅情况、静脉通道的可靠性等，对于那些需长途转运的，启运前根据具体情况，可考虑使用镇吐药物及镇静剂。

转运中处理

转运途中应严密观察患者生命体征的改变，随时检查病情和治疗措施的动态改变情况，对发现的问题及时采取必要的处理和调整。注意与清醒伤员的语言交流，了解意识状态，还应及时给予心理治疗，帮助缓解紧张情绪。担架搬运时，须将患者头后脚前放置，后位担架员应随时观察患者神志变化。汽车运送时，须妥善固定患者及车载担架，并酌情阶段缓行；飞机运送时，应该尽量将患者垂直飞行方向放置或头后脚前位，防止飞机起飞时因惯性作用造成一过性脑及重要脏器缺血。

记录与抵达后交接

转运前须做好详细记录，包括一般情况、病情、抢救治疗经过及反应，目前状况等内容，还应该标明急救人员姓名和单位等信息。在转运过程中，须随时记录病情的变化、所给处理及反应结果和仍然存在的主要问题。到达指定医院后须向接诊医生认真交待，包括口头介绍和转交所有病历资料，交接双方还都应该在病历或记录表格上签字。.com