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游波 绵阳市涪城区工区社区卫生服务中心 四川 621000 咳嗽是肺系疾病的重要证侯之一，临床发病率很高，常以咳嗽、咯痰为主。分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽。一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。肺主治节司呼吸，外合皮毛，为五脏六腑之华盖，位高气清，性娇质嫩，既受不得外来之邪气，又耐不了五脏之浊气。除肺脏有疾可致咳外，其他脏腑、或诸多因素皆可影响肺之宣肃而致咳。故《内经》有：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”之说。咳嗽是内科中最为常见的病证之一，发病率甚高，据统计慢性咳嗽的发病率为3％-5％，在老年人中的发病率可达10％—15％，尤以寒冷地区发病率更高。中医中药治疗咳嗽有较大优势，积累了丰富的治疗经验。但亦有一些顽难久咳，因失治误治而缠绵不愈，甚至延至数月或数年，以致医者束手叹息，病家寝食难安。 周莉老师系首届绵阳市十大名医，四川省名中医，绵阳中医医院中医主任医师，从事临床、教学工作40余年，学识渊博，经验丰富，师古出新，尤其擅长治疗呼吸道疾患，对于咳嗽、哮喘等呼吸道疾病有深入研究，擅长中医呼吸道疾病的诊断和治疗。其遣方用药简单、轻灵、价廉，疗效颇佳，深受患者好评。我有幸跟随周老师临床学习三年，对老师治疗咳嗽的经验有一定了解，特别对周老师论治咳嗽“五要”深有感触，用之指导自己临床实践，疗效有了明显提高。 一、辩治要谨守病机 咳嗽无论外感或内伤，均属肺系受病，肺气上逆所致故《景岳全书·咳嗽》说：“咳证虽多，无非肺病”。外感咳嗽属邪实，为外邪犯肺，肺气雍遏不畅所致，若不能及时使邪外达，可进一步发生演变转化，表现为风寒化热、风热化燥，或肺热蒸液成痰热等情况，故需祛邪外出，清宣肺气为主。内伤咳嗽多属邪实与正虚并见，病理因素主要为“痰”与“火”，但痰有寒热之别，火有虚实之分。故周老师要求抓住“邪、痰、火、虚”四点，邪即六淫外邪，痰分痰湿与痰热，火指肝火与阴虚火旺，虚指肾虚与肺虚。抓住了主要病机，就能确立正确的治疗方法，为遣方用药打好基础。 二、治咳要先治外感 咳嗽分为外感、内伤两大类。《医学三字经·咳嗽》所说：“肺为五脏之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣；亦只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之，亦呛而咳矣”。但临床上绝大多数咳嗽均属外感咳嗽，或内伤咳嗽由外感六淫诱发，故均应以祛邪外出，治疗外感为先。且外感咳嗽与内伤咳嗽可相互影响为病，外感迁延失治，邪伤肺气，久则转为内伤咳嗽；肺脏有病，卫外不固，易受外邪引发而加重，特别在气候转寒时尤为明显。由此可见，咳嗽虽有外感、内伤之分，但两者互为因果。故周老师提出治咳先治外感，去除外因，则疾病不再向深入发展。 三、治咳要宣肺 周老师认为外感咳嗽为六淫外邪侵袭肺系；内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪干肺。不论外感内伤，均可引起肺失宣肃，肺气上逆作咳。《医学心悟·咳嗽》指出：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之则鸣，劳欲情志，饮食炙赙之火自内攻之则亦鸣”。肺之宣发和肃降，对维持呼吸功能的正常起着重要作用。肺气痹郁，则要注意促进肺气宣发。宣肺平喘，首推麻黄。李时珍认为“麻黄为肺经专药”。如咳嗽无肺气痹郁之象，则要注意保护肺气。 四、治咳要治痰 痰既是咳嗽致病因素，又为咳嗽的病理产物，且痰液潴留，最易化热化火。喻嘉言云：“治咳不治痰，非其治也。”故治咳必先治痰。治痰要：1、治因。寒痰温化，用陈皮、干姜、半夏；热痰清热化痰，用浙贝、竹茹、竹沥、天竺黄；湿痰燥湿化痰，用半夏、苍术、茯苓；燥痰润肺化痰，用天花粉、瓜蒌壳、南沙参、麦冬；顽痰老痰则用海浮石、蛤蚧粉祛痰。2、治气。肺脏气机疏利，则痰自消，咳自止，常用陈皮、桔壳、桔梗等。痰量较多，桔梗重用。3、治瘀。久病入络，痰瘀互结，导致肺络瘀阻，临床常用桃仁、橘皮、矮地茶等化痰通络。 五、久咳要治络 咳嗽日久，痰凝气滞，血行不畅，易致肺络瘀阻；痰瘀互结于肺络之中，易成为外邪伏藏之所，故久咳要治络，叶天士《临证指南医案》云：“初为气结在经，久则血伤入络”。活血通络可用桃仁、茜草、虎杖；理气通络可用旋覆花、橘络、枇杷叶等。还可运用全蝎、僵蚕、地龙等虫类搜剔之品，临床对痉挛性咳嗽，频频不止，可用三药打成粉末吞服，其中全蝎性燥烈，病人服后易出现咽干口燥，可用蜂蜜调和服用，可明显减轻副作用。
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