医疗核心制度制度规范 常熟市第五人民医院

医疗核心制度

核心制度释义：

按照医院管理年考核细则和江苏省卫生厅《医院评价标准与细则》，医疗质量核心制度主要是：首诊负责制度、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。

1、 首诊负责制度

1.1首诊科室是指患者来院就诊的第一个科室，该科室接诊医师为首诊医师。首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒绝诊治患者，应热情接待，详细检查，认真书写病历和各种检查申请单，提出诊断和处理意见。

1.2门诊患者经分诊台、挂号后到相关科室就诊，首诊医师应以对患者高度负责的精神，详细询问病史，精心进行诊治。如首诊医师经诊查判断患者病情属其它科疾患，应给予认真处理，耐心解释，介绍患者到他科就诊。

1.3如遇到诊疗有困难或涉及多学科的患者，首诊医师应先完成病历记录和体格检查，及时请上级医师进行指导，并请专科会诊，必要时报告门诊办公室、医务科、业务和行政总值班及时组织疑难病会诊。

1.4首诊医师邀请其它科室会诊时，被邀请科室应安排高年资医师及时参加会诊，将会诊意见向首诊科室医师交代，并做病历记录，必要时协助首诊科室进行诊治。

1.5病情涉及到两科以上的患者如需住院治疗，应按照“专病专治”原则根据患者的主要病情收住院，如有争议由门诊办公室主任根据病情决定，科室不得拒收患者。在未确定接受科室前，首诊科室医师要对患者全面负责。

1.6门、急诊一线医师无权将患者转院，如患者病情确需转院治疗，必须经上级医师诊查患者，并报告门、急诊主任和总值班，危重病例报告医务部，同意后方可转院。转院前必须与接诊医院取得联系和同意，正常工作时间通过医务科联系,节假日、夜间通过行政总值班联系。患者生命体征不平稳、或在转院途中可能出现生命危险时，不得转院。

1.7急诊患者经挂号后到相关诊室就诊(危重或特殊患者,应先入抢救室救治后挂号)。护士应对患者基本情况和生命体征进行检查，对于危重患者应在医师到来之前给予基本抢救处理(如吸氧、开放静脉、吸痰、监护等)。

1.8首诊医师到岗时限要求：急诊室有固定医师的科室立即接诊患者，急诊室会诊医生10分钟内到位。

1.9如首诊医师经诊查患者后判断确实为其它科疾患，亦应按第一条要求书写病历，做必要的检查和处理，尤其对于危重抢救患者，首诊医师必须及时实施抢救措施，之后提请有关科室会诊或申请转科，并及时补记抢救记录，在确定转往科室，应安排医护人员护送，至有关科室当面交接患者情况后方可离开。

1.10各科首诊医师均应以患者为中心，将患者生命安全放在第一位，以医院整体利益为重，通力协作，严禁在患者及家属面前争执、推诿。

2、 三级查房制度

2.1共性要求

（1） 对住院患者要有固定医师负责，实行住院医师、主治医师、主任(副主任)医师三级负责制。查房一般在上午进行，上级医师查房，下级医师必须参加。主任(副主任)医师查房每周至少1次，主治医师查房每日1次，住院医师对所管患者每日至少查房2次。

（2） 查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X线片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治住院医师要报告简要病历，当前病情并提出需要解决的问题，主任或主治医师根据情况做必要的检查和病情分析，并下达指示。

（3） 对疑难、危重等特殊患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任(副主任)医师查看患者，协助处理。

（4） 护理查房每周进行1次，由护士长组织护理人员检查护理质量，结合实际教学，研究解决疑难问题。

2.2查房内容：

主任(副主任医师)要解决疑难病例、危重患者和审查新入院患者的诊断和治疗计划；决定重大手术和特殊检查治疗；抽查医嘱，病历和护理质量；听取医师、护士对诊疗和护理的意见；对下级医师、进修医师和实习医师进行必要的教学和培训工作；定期做学术讲座，介绍本学科专业领域的新进展和新成果。

主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；检查病历并纠正其中错误记录；检查医嘱执行情况和治疗效果，提出进一步处理意见；主治医师对危重、疑难患者和遇到重大问题时(如决定患者会诊、转院、出院等)及时向本组副主任医师或科主任请示、汇报。主治医师或主治医师以上医生参加交代病情及手术签字;听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；了解病员病情变化并征求对饮食、服务的意见。

住院医师查房：重点在新入院、危重、疑难、待诊断、手术后病人；巡视一般病员；验收、分析并粘贴各种化验和检查单；提出进一步检查和治疗意见；检查并及时记录各种引流导管情况和手术切口情况；检查当天医嘱执行情况，检查病人饮食情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面意见；查房后及时作各种病历记录。

2.3查房规范

(1) 参加人员：科主任与院长查房，参加人员包括科主任、主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师、进修医师、实习医师和护士长,责任护士以及有关人员。主治医师查房床位医师应参加。

(2) 查房程序：

ａ、 进入病房时，查房主持人由经治医师陪同走在前面，其余人员一般按专业技术职务依次相随，队形不要过于松散，应保持肃静。

ｂ、 人员就位后，由经治医师向上级医师（查房主持人）主动报告病历，病历报告要求简明扼要、实事求是、问题突出；上级医师可做简要纠正或补充，并据实回答主持人所提出的问题；主持人查体或查阅有关检查结果时，经治医师、护士长应主动协助配合，保证查房工作和谐有序。

ｃ、 查视患者后，病例讨论可在病区走廊或医师办公室进行。一般先由经治医师就所查患者的病史特点、诊断、治疗及存在的问题做较系统的发言，上级医师做纠正和补充发言，其余人员应积极发表个人意见，论点鲜明、各抒己见，最后由主持人集中大家意见做总结发言。主持人的发言应对病例的诊治问题有明确态度和指示，可扼要讲授与病例有关的个人经验体会及进展情况等。进修医师、实习医师应在讨论中大胆发言，提出问题，经治医师应对讨论发言做完整记录。

(3) 查房人员位置：进入病房后，主持人立于患者右侧，经治医师位于患者左侧。主任查房时，责任护士应备托盘及手电、叩诊锤、小手巾、酒精棉球、压舌板等常用查房器具，立于查房主持人的侧后方。如有院领导、来访专家或专业技术职务较高的同行参加，则由主持人邀其靠近床边。

(4) 全院性查房或院长查房，由院领导或院领导指派科室主任主持，职能科及其它有关科室人员随同参加，以便了解病房管理情况、医疗工作中存在的问题及查房后各项工作的落实。院领导主持查房时，科主任和护士长应陪同左右，其余人员站位同上。

(5) 参加查房人员要求仪表整洁、举止端庄稳重，在病房中不得倚靠病床及墙壁，病历及检查器材、X线片等要按规定放在病历车上或拿在手上，不得放在病床上。

(6) 注意事项

ａ、 科主任或院长查房提前通知，各级医师作必要准备。

ｂ、 查房中，要保护患者的隐私权。

（查房中应注意保密，不得在患者面前随意谈论其病情，更不允许对患者的诊断治疗情况乱发议论。患者不该知道的病情及讨论中有关诊断治疗的不同意见一律不得对外泄漏。）

3、 疑难病例讨论制度

3.1疑难病例定义：

因患某种或多种疾病，造成或可能造成多器官功能异常危及生命的病例；在七个工作日内无法明确诊断的病例；现有诊断方法无法明确诊断的病例；诊断不明确、治疗疗效欠佳的病例。

3.2讨论人员：遇疑难病例，一般由科主任或主任(副主任)医师主持，有关人员参加；同一学科内跨科室讨论可由大科主任或医务科组织；全院性、跨专业的讨论，可由医务部组织，主持人可由医务部、大科主任、或所在科室主任担任，必要时，可由业务院长或院长主持。

3．3讨论准备：举行疑难病例讨论时，必须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，以便做好发言准备。

3．4讨论程序：讨论主持人宣布讨论目的、要求；经治组主要责任医生负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题(病历由住院医师报告)；相关各专科的参会医生提出分析意见；会议结束时由主持人做总结，汇总形成诊疗方案；经治组医生专人记录讨论内容在科室疑难病例讨论簿上，并将其全部或摘要录入病历中。

3．5记录格式：按江苏省病历书写第四版规范格式记录，注明：讨论时间、地点、主持人、讨论主题、参加讨论所有人员名字、记录者签名等。

4、 会诊制度

4.1凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

4.2科间会诊：由经治主治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要1d内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。

4.3急诊会诊：被邀请的人员，必须在10分钟内到位。

4.4科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

4.5院内会诊：由科主任提出，经医务科同意并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，要有医务科人员参加。

4.6院外会诊：本院一时不能会诊的疑难病例，由科主任提出，填写院外会诊申请书，并递送医务科，经医务科和分管院长审批同意后，与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派主治医师或主治医师以上医师前往会诊。会诊由申请科主任主持，必要时携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。

4.7科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊的准备和会诊记录。会诊中要详细检查，明确提出会诊意见，主持人要进行小结，认真组织实施。

4．8外出会诊：医师外出会诊应所在科室主任报告，并经医院医务科批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。（详细参照卫生部《医师外出会诊暂行规定》）邀请会诊的医疗机构（以下称邀请医疗机构）拟邀请院外会诊，需向被邀请医院医务部发出书面会诊邀请函。内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医疗机构公章。用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续。医务部加强对本单位医师外出会诊的管理，建立医师外出会诊管理档案，外出会诊有登记、并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。

5、 术前病例讨论制度

5.1对重大、疑难、特殊及新开展的手术，必须进行术前讨论，由科主任或主任医师主持，医务科、手术医师、麻醉医师、护理及有关人员参加，定出手术方案、术中、术后观察事项、护理要求等。向医务科递交申请审核表审批，审批后经分管院长批准。讨论情况记入病历。

5.2对乙类和乙类以上的手术均应有术前讨论。

5.3对特殊手术，必须讨论，并向医务科递请申请审核表。

5.4重要器官摘除和截肢手术，必须讨论，并向医务科递交申请审核表。

5.5须告知的内容向患者及患者家属告知，并在告知书上签字。

参照江苏省医院手术分级管理规范（暂行），以下情况为特殊手术：

1． 被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。

2． 被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。

3． 各种原因导致毁容或致残的。

4． 可能引起司法纠纷的。

5． 同一病人24小时内需再次手术的。

6． 高风险手术。

7． 外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。

8． 大器官移植。

6、 手术分级管理制度

6．1根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》和《江苏省医院手术分级管理暂行规范》各级医院开展规定诊疗科目和规定级别范围的手术；

6．2各级医生进行注册范围内符合自身级别的手术；

6．3手术审批按规范要求进行，如甲类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务处(科)备案。特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务处(科)，由业务副院长审批；

6．4超范围(医院、医师)手术的审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会讨论同意后，报卫生局批准备案。并提提供相关材料；

6. 5超范围手术需根据医护人员结构、技术水平、基础设施、设备条件、现场操作等综合考评合格后，经主管局审批同意方可进行。若遇紧急特殊情况，医院或医师超范围开展与职、级不相称的手术，需邀请上级医院会诊并电话报请主管局批准后进行，术毕一周内补办书面手续。科研性项目手术必须征得患者或家属同意。

7、 死亡病例讨论制度

7.1凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应时讨论，尸检病例，等病例报告后进行，但不迟于二周；

7.2死亡病例讨论，由科主任主持，医护和有关人员参加，有纠纷和死因不明病例，由医务科组织，相关科室人员参加；

7.3讨论目的在于明确死亡原因，审查诊断是否正确及治疗护理是否及时适当，分析其中存在哪些有待改进的问题与不足，以便总结经验，吸取教训，提高治疗抢救成功率，降低临床死亡率。

7.4讨论中应由经管住院医师简明介绍病情、病史、治疗与抢救经过以及死亡原因（急诊死亡病例由当时负责抢救的值班医师介绍，参加抢救的其他医师予以补充），本组上级医师（主治医师、主任医师）可酌情补充并做详尽的分析论证。参加讨论者应认真听取，积极发言，力求达到死亡病例讨论的目的和要求。

7.5死亡讨论重点记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、经验总结等。讨论情况及结论应由经管住院医师详实记录在《死亡病例讨论记录单》（必须有讨论主持者签名）和《死亡病例讨论登记本》内。

8、 危重病例抢救制度

8.1危重病病例抢救制度包括危重病例抢救工作制度、危重病例管理制度和危重病例报告访示制度；

8.2抢救工作制度

（1） 临床抢救工作必须有周密,健全的组织分工.由科主任,护士长负责组织和指挥.参加抢救的医护人员要以高度的责任感,全力以赴,紧密配合开展抢救.遇有重大抢救事件,根据病情立即启动应急方案.凡涉及法律纠纷,要及时报告有关部门。

（2） 抢救器材及药品要力求齐全完备,定人保管,定位放置,定量储存,用后及时补充.值班人员必须熟练掌握各种器械,仪器性能及使用方法,做到常备不懈.抢救室物品一般不外借,以保证应急使用。

（3） 参加抢救的人员,必须坚守岗位,听从指挥.医师未到前,护理人员应根据病情按疾病抢救程序及时给予必要的抢救措施,如吸氧,吸痰,测量血压,建立静脉信道,人工呼吸,胸外心脏按摩,配血,止血等,并及时向医师提供诊断依据。

（4） 严密观察病情变化,详细做好抢救记录,并注明抢救时间,抢救时间确切到分，对病情复杂,疑难病例应立即请上级医师协助诊治.必要时组织院、科有关人员会诊救治。

（5） 严格执行交接班制度和查对制度,日夜应有专人负责,对病情,抢救经过及各种用药要详细交待,新用药品的空安瓶,经两人核对方可弃去.护理人员执行口头医嘱时应复诵一遍,并与医师校对药品后执行,防止发生差错事故.

（6） 各种抢救物品,器械用后及时清理,消毒,补充,物归原处,以备再用.用过的药物安瓶,经查对后弃去,房间进行终末消毒.

（7） 及时由主治或主治以上医师签发病重、病危通知书，并有患者家属签收记录。

（8） 定时（病情突变可随时）进行医患沟通，以取得家属或单位的配合，并有记录。

（9） 抢救结束,医护人员应及时书写抢救小结,6小时内完成抢救记录并收入病历中。

8.3危重病例管理制度

（1） 各科在医生交班本上应重点对危重患者进行交接班,记录内容。

（2） 医师下班前除做好病历记录外,必须将危重患者情况及治疗、观察重点记录在交班本上,向值班医师以书面及床头两种形式交班,不得仅做口头交班。

（3） 危重患者的主管医师必须向上级医师汇报。上级医师必须查看患者,并由主管医师域值班医师记录在病历中。对治疗有困难看,应请示科主任进行全科会诊,讨论治疗抢救方案。

（4） 除危重患者所在科室外,相关临床科室,医技科室必须给予充分配合,不得以任何借口推诿或拒绝。

（5） 重大或涉及多科抢救时,除报本科主任外,还应及时上报医务科,下班后或节假日报院总值班。

（6） 医务科或总值班接到报告后,必须立即下科室,对危重患者进行访视.重点患者视病情向主管院长汇报。

8.4危重患者报告访视制度

为加强危重患者的管理,及时对医疗环节中的风险隐患进行有效干预,化解医患矛盾,防范医疗纠纷的发生,建立危重患者报告访视制度。

一、 报告的范围

1、 入院前一般情况良好，治疗过程中突发意外危及生命安全的。

2、 严重心脏病、呼吸衰竭等难治性危重病，入院后家属对治疗过程或效果有意见，存在纠纷隐患的。

3、 产科病人分娩或剖宫产手术中出现意外的。

4、 各种手术中发生麻醉或手术意外的。

5、 医师其它认为需要报告的病人。

二、 报告的程序

1、 一旦发生意外或其它需要报告的情况，主管医师应立即报告科室主任，副主任或本专业组上级医师，组织有关学科人员尽快会诊，积极抢救，并对病情统一认识，形成共识，达成一致意见，由主管医师立即与病人及其家属沟通，按照一致意见用群众语言详细解释。

2、 在及时处理和抢救病人的同时，应立即电话上报，白天正常班报告医务处、中午及夜间报告院总值班，在电话报告同时填写书面的《危重病人报告书》。

三、 报告的处理

1、 医务处或院总值班人员在接到报告后，应立即到达现场，与当班医师一起协商处理方案，并请示医务处领导或分管院长，明示处理意见填写在《危重病人报告书》中。

2、 《危重病人报告书》应及时收回保存在医务处，医务处负责派人对危重病人进行随访处理。

9、 分级护理制度

9.1医师根据病人病情决定护理等级医嘱。

9.2护理等级一般分为特别护理、一级护理、二级护理和三级护理。

1． 特别护理：适用于病情危重、大手术后、随时可能发生意外而需要加强护理的病人。

（1） 应指派专门的护理人员看护，或进入重点护理病室。

（2） 护士24小时内制定出护理计划，密切观察病情变化。

（3） 负责做好病人的一切护理工作；向病人提供安全、及时、准确的整体护理服务。

（4） 护士应在护理记录单中准确及时的记录体温、脉搏、呼吸、血压、治疗、护理、出入量及病情，生命体征平稳者每班至少记录一次，病情变化及时记录。

（5） 备好各种监护仪、急救药品、器材等，随时做好抢救准备。

2． 一级护理：适用于重症或大手术后需要严格卧床休息的病人。

（1） 护士要负责做好病人的各种生活护理，必要时制定护理计划。

（2） 重视病人的身心护理，并做好相应的护理记录密切观察病情变化，每15—30分钟巡视一次病人，并注意观察治疗效果。

（3） 认真做好晨晚间护理，根据病情定时协助病人更换体位，按要求帮助病人擦澡、洗头、更衣及必要的床上活动等，预防并发症。

3.  二级护理：适用于重病恢复期或年老体弱、生活不能完全自理的病人。

（1） 护士给予生活上必要的协助。

（2） 帮助病人制定治疗康复计划并做好指导工作。

（3） 注意观察病情变化及病人的心理变化，每l一2小时巡视一次病人。

（4） 主动帮助解决病人存在的实际问题或困难。

4． 三级护理：适用于病情较轻的病人或处于恢复期生活能自理的病人。

（1） 护理人员要主动指导病人进行康复锻炼。

（2） 给予必要的卫生宣教。

（3） 对病人实施全身心的整体护理，并注意病情观察，每3—4小时巡视一次病人。

（4） 出院前做好病人的医学卫生指导工作。

10、 查对制度

10.1临床科室

（1） 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。

（2） 执行医嘱时要进行“三查十对”。三查是：摆药时查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。十对是：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。

（3） 清点药品时和使用药品前要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

（4） 给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

（5） 输血前，需经2人查对，无误后方可输入，输入血液时须注意观察，保证安全。

10.2手术室

（1） 接患者时要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

（2） 手术前必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

（3） 凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

10.3药房

（1） 药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

（2） 配方时查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

（3） 发药时查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄并交待用法及注意事项。　

（4） 药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专用签章。

10.4血库

（1） 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做1次。

（2） 发血时要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

10.5检验科

（1） 采取标本时查对科别、床号、姓名、检验目的。

（2） 收集标本时查对科别、姓名、化验单与标本联号、标本数量和质量。

（3） 检验时查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。

（4） 检验后查对目的、结果。

（5） 发报告时查对科别、病房。

10.6病理科

（1） 收集标本时查对科别、姓名、性别、申请单与标本联号、标本、固定液。

（2） 制片时查对编号、标本种类、切片数量和质量。

（3） 诊断时查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

（4） 发报告时查对科别、病房。

10.7放射科

（1） 检查时查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

（2） 治疗时查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

（3） 发报告时查对科别、病房。

10.8供应室

（1） 准备器械包时查对品名、数量、质量、清洁度。

（2） 发器械包时查对名称、消毒日期。

（3） 收器械包时查对数量、质量、清洁处理情况。

10.9特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等)

（1） 检查时查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。

（2） 诊断时查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

（3） 发报告时查对科别、病房。

11、 交接班制度

（1） 各科室在非办公时间及节假日，须设有值班医师、二线医师。

（2） 值班医师必须在上班前提前到达科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，做好床前交接，全面详细了解危重患者情况。

（3） 各科医师在下班前应将危重患者的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班准备，值班医师对危重患者应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交接班簿。

（4） 值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，对急诊入院患者及时检查，填写病历，给予必要的医疗处置。

（5） 值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师和二线医师处理。有危重症和特殊情况发生，应向科主任和总值班汇报。

（6） 值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，若患者病情有变化应立即诊查患者，如到其它科室会诊必须离开时，必须向值班护士说明去向。

（7） 每日晨交班会上，值班医师将患者情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交代清楚危重患者情况及尚待处理的工作。

12、 技术准入制度

12.1新技术、新业务的概念

凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目(即通过新手段取得的成果)，在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段称为新技术、新业务。

12.2新技术、新业务的分级

对开展的新项目实行分级管理，按项目的科学性、先进性、实用性、安全性分为国家级、省级、院级。

（1） 国家级：具有国际先进水平的新成果，在国内医学领域里尚未开展的项目和尚未使用的医疗、护理新业务。

（2） 省级：具有国内先进水平的新成果，在省内尚末开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。

（3） 院级：具有省内先进水平，在本市及本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。

12.3新技术、新业务准入的必备条件

（1） 拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度。

（2） 拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。

（3） 拟开展的新技术、新业务所使用的医疗仪器须有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。

（4） 拟开展的新项目所使用的药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和产品合格证，进口药品须有《迸口许可证》，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准迸入。

12.4新技术、新业务的准入程序

（1） 申报:申报者应具有副主任医师或相当副主任医师及以上专业技术职称的本院临床、医技、护理人员，须认真填写《新技术、新业务申请书》，经本科讨论审核，科主任签署意见后报送医务科。

（2） 审核:医务科对《新技术、新业务申请书》进行审核合格后，报请医院技术委员会审核、评估，经充分论证并同意准入后，报请院长审批。

（3） 审批:拟开展的新技术、新业务报院长和上级有关部门审批后，由财务科负责向县、市物价部门申报收费标准，批准后方可实施；医保报销与否，由医保办上报上级医保部门审批。

12.5可行性论证的主要内容

包括新技术、新业务的来源，国内外开展本项目的现状，开展的目的、内容、方法、质量指标、保障条件及经费、预期结果与效益等。

12.6管理措施

（1） 新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目需经技术委员会（或学术委员会）审核同意，报院领导批准后方可进行。

（2） 新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。

（3） 医务科每半年对开展的新项目例行检查1次，项目负责人每半年向医务科书面报告新项目的实施情况。

（4） 对不能按期完成的新项目，项目申请人须向技术委员会详细说明原因。技术委员会有权根据具体情况，对项目申请人提出质疑批评或处罚意见。新技术、新业务准入实施后，应将有关技术资料妥善保存好；新项目验收后，应将技术总结、论文复印件交医务科存档备案。

13、 临床用血审核制度

13.1输血申请

（1） 申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。

（2） 决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历，无家属签字的、无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案、并记入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时，白天报医务处审批，夜班报总值班，必须由当班医生及医务处或总值班签名，医务处及总值班备案。

（3） 输血前应进行输血前的检查。首次输血，应检查血型鉴定、抗体筛检和输血前检查；曾输过血的患者，在输血申请单上注明ABO血型和Rh血型，如上次输血超过7d，应进行抗体筛检；如本次为新入院，应进行抗体筛检和输血前检查。

（4） 对于Rh(D)阴性和其它稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。

（5） 输血申请要严格掌握输血适应症。

13.2受血者血样采集与送检

（1） 确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好与申请单联号相同的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。采集血液时不准直接从输液管或正在输液的一侧肢体采集血液，以免血液稀释，降低抗体滴度引起配血错误。采集血液后，注意拔下针头后再将血液注入试管，以防溶血。

（2） 血液采集后，由门、急诊、病区护理人员或指定专门负责人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对，合格后输血科保存备用。

13.3交叉配血

（1） 受血者配血试验的血标本必须是输血前3d之内采集的，超过3d必须重新采集。

（2） 输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样、复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常规检查患者Rh(D)血型［急诊抢救患者紧急输血时Rh(D)检查可除外］，正确无误后方可进行交叉配血。

13.4取血

（1） 配血合格后，由医护人员或科室指定专门负责人员到输血科取血。

（2） 取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型、供血者姓名、血型、血液量、采血日期、有效期及配血试验结果、保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。

（3） 凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：

① 标签破损，字迹不清；

② 血袋有破损，漏血；

③ 血液中有明显凝块；

④ 血浆呈乳糜状或暗灰色；

⑤ 血浆中有明显气泡，絮状物或粗大颗粒；

⑥ 未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；

⑦ 红细胞层呈紫红色；

⑧ 过期或其它须查证的情况。

（4） 血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2-6℃冰箱至少7d，以便对输血不良反应追查原因。

13.5输血

（1） 输血前由两名护士或医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液外观质量是否异常，准确无误方可输血。

（2） 输血时，负责输血的医护人员带病历到患者床旁，再次核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

（3） 取回的血应尽快输用，不得自行储血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。

（4） 输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

（5） 输血过程中应先慢后快，再根据失血量、贫血程度、病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应立即减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

（6） 疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：

① 核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；

② 核对受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型，用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验(包括盐水相和非盐水相试验)；

③ 立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；

④ 立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；

⑤ 如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；

⑥ 尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；

⑦ 必要时，溶血反应发生后5～7h测血清胆红素含量。

（7） 输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科保存，医护人员将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中。如无反应，将输血器材毁型消毒处理。

13.6血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。

13.7临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。

13.8提高成分输备率。

13.9输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科（血库）保存。输血科（血库）每月统计上报医务处备案。

14、 病历书写基本规范与管理制度

14.1管理制度：

（1） 医院建立病历质量院科二级管理组织；

（2） 有病历质量管理院、科年度计划

（3） 按年度、季度、月度病历质量检查、考核活动；

（4） 有各级医生病历质量培训计划并实施；

（5） 病历质量有合理的奖罚制度挂钩。

（6） 病历的归档管理。

14.2病历书写规范参照卫生部《病历书写基本规范》和《江苏省病历书写规范》第四版内容。

15、 病假证明制度

（一） 凡本院有处方权的医师有权为病人开疾病证明及病假证明书。

（二） 出具病休证明书应从病情出发，应有客观依据，如体征，必要的检查、化验、X线或其他特殊检查的结果，不单凭病人主诉(病征)，不徇私情．

（三） 病休时间要根据病情而定,一般门诊1一7天,慢性病可适当延长,但一般不超过两周。 

（四） 出具病休证明，必须是当日就诊病人，并将休息时间写在病历上，一般不开补休证明。

（五） 病休证明必须当天开出，当天盖章，逾期不予补盖。

（六） 因打架斗殴，凶杀或交通事故，一般不开病休证明，遇有特殊情况可酌情处理(必须有公安部门要求开休息证明的公函)。

（七） 医师出具疾病证明书必须签全名，字迹要清楚，如发现弄虚作假，医务科有权没收并追查责任。

（八） 各临床科室医师只能为本科病种的病人出具疾病证明，非本科病种的疾病证明应由有关科室开疾病证明，否则不予盖章。

（九） 住院病人的疾病证明，由床位医师出具。

（十） 病人因特殊情况（司法、保险、劳动、民政、计生等）需出具疾病证明，患方必须提供在本院诊疗的相关有效资料后，由相关专业的主治医师根据病史资料诊查结果出具疾病证明。

（十一） 病假证明、疾病证明须经医务科或门诊办公室登记并盖章，否则无效。盖章前应查验医师签名、盖章和是否符合上述规定，不符合规定的应拒绝盖章。

16、 医疗不良事件报告制度

一、 医疗不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果，增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。为防范医疗不良事件的发生，正确处理医疗不良事件，不断提高医疗服务质量，根据《医疗事故处理条例》和《医疗机构管理条例》制定本规定。

二、 医务科、护理部及医疗、医技科室都应建立医疗不良事件报告制度，由科主任、护士长或指派专人登记发生医疗不良事件的经过，原因及结果，务必做到及时、准确，并及时组织讨论总结。

三、 凡发生医疗不良事件或可能是医疗不良事件，当事人应立即向本科室负责人报告，科室负责人及时向医务科或护理部报告。发生严重医疗不良事件后，应立即组织抢救，并报告医务科、院领导。对重大事故，应做好善后工作，当事人及所在科室应主动填写医疗不良事件登记表。

四、 医疗不良事件报告的内容包括：

1、 科室名称；

2、 当事医务人员的姓名、性别、职务和或专业技术职务任职资格；

3、 患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入, 院时间、简要诊疗经过、目前状况；

4、 重大医疗不良事件发生的时间、经过；

5、 采取的医疗救治措施；

6、 患方的要求。

五、 医疗不良事件发生后，如不及时（当即）汇报，或有意隐瞒，事后发现，要根据情节轻重予以严肃处理。

六、 医疗不良事件发生后，医务科护理部及其他有关部门，要认真调查事发的详细经过，并必须于当班或当时完成调查经过（含讨论），尽快做出准确的科学结论。由医院依照有关规定进行处理，并上报上级卫生行政部门。

七、 医务科、护理部在组织调查处理医疗不良事件过程中，应有专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。

八、 医疗不良事件导致患者死亡的，为查明医疗不良事件的原因，必要时由医教科、护理部向死者家属及时提出尸检要求，要有书面要求及家属的书面答复意见。如拒绝和拖延尸检而影响对死因的判断，由拒绝和拖延一方负责，为确保尸检结果的可靠性和准确性，夏秋季不得超过24小时，冬春季不得超过48小时。

17、 手术管理工作制度

1. 手术室护士长是本科护理质量与安全管理第一责任者，由具备资质的注册护士承担患者的手术配合，对各级手术护士执业范围有明确的授权制度与再评价授权。

2. 工作人员管理：

2.1凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品、物品器械管理制度、值班制度等。

2.2进手术室时必须穿戴手术室的拖鞋、隔离衣、一次性口罩、帽子。有皮肤感染灶或呼吸道感染者，不得进入手术室，特殊情况呼吸道感染者需戴双层口罩。手术室工作服不能在手术室以外的区域穿着。

2.3进入手术室人员未取得院级管理部门的特许，任何个人、科室及媒体不得携带各种摄影器材进行手术拍照、录像。任何人员不能将移动通讯工具带入手术间内使用。

2.4除参加手术的医护人员外，其他人员不得进入手术室。见习学生和参观者，需由老师带领或经医务处或护理部批准，并通知手术室护士长和有关科室的科主任。见习或参观者，须在指定的手术间内参观，并接受手术室工作人员的管理和指导，不得任意游走及进入其它的手术间。任何违规者，手术室负责人有权拒绝其进入手术室，并通知有关部门。

2.5手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。

3. 环境管理：保持室内肃静和整洁，严禁吸烟和喧哗，值班人员须就餐应在指定地点。

4. 手术部位感染率管理：根据手术风险度（手术切口清洁程度、麻醉分级及手术持续时间）统计手术手术部位感染率。

18、 围手术期管理制度

（一） 术前管理：

1. 凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体）。

2. 手术前质术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。

3. 主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务处备案。

4. 手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务处备案。

5. 手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。

6. 手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。

（二） 手术当日管理：

1. 医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。

2. 当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。

3. 手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。

4. 手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。

5. 手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务处或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。

6. 核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在麻醉记录单的背面。

7. 术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。

8. 凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。

（三） 术后管理：

1. 手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。

2. 麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。并对重点病人实行术后24小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。

3. 凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3天之内必须至少有1次查房记录。

（四） 围手术期医嘱管理：

1. 手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具。

2. 对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。

19、 医院依法维护病人权利的制度

19.1 病人最基本的权利是有权获得适宜的医疗诊治

（1） 享受平等医疗权，凡病人不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务；

（2） 享受安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得；

（3） 有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医生及护士的姓名；

（4） 有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等确切内容和结果，并有权要求对此做出通俗易懂的解释。从医疗角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释。

（5）有权决定自己的手术及各种特殊诊治手段，未经病人及家属的理解和同意，除紧急生命抢救者外，医务人员不得私自进行。

（6） 有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何副作用，对健康的影响，可能发生的意外及合并症、预后等。

19.2有拒绝治疗的权利

（1） 病人在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。但医生应说明拒绝治疗的危害。

（2） 在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须向医院和医生做出对其出院及后果不负任何责任的声明与签字。

19.3有要求保密的权利

（1） 病人在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人的各种秘密或隐私，有要求保密的权利；

（2） 病人有权对接受检查的环境要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽性。由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场；

（3） 在进行涉及床边会诊、讨论时，可要求不让不涉及其医疗的人参加；有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。

19.4病人在接受治疗的过程中，对施治科室或个人各个环节的工作有权做出客观、恰如其分的评价，无论由谁支付医疗费用，病人有权审查其支付的帐单，并有权要求解释各项支出的用途。

19.5病人在享有平等的医疗权，在病人的医疗权利受到侵犯时，病人有权直接提出疑问及提出批评，要求有关医疗单位或人员改正错误，求得医疗。

19.6医院要确定那些高危的、易出问题的或其它有创伤操作和治疗，对这些操作和治疗必须取得知情同意。医院要列出这些操作和治疗的目录，并教育员工确保取得知情同意的程序是一致的。

19.7医院为维护与尊重病人权益，制定服务规范文件与具体措施，对员工进行维护与尊重病人权益的教育与培训，措施具体，责任到人。

20、 患者知情同意告知制度

1. 患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。

2. 履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。

3. 由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。

4. 医院需要列出对患者执行书面“知情同意”的目录，并对临床医师进行相关培训，由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。

5. 对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务处，院总值班批准。

6. 临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施。

7. 如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。

8. 如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。

9. 手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。

10. 进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应向病人及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由病人及家属签署同意检查、治疗的意见。

11. 施行器官移植手术必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的规定执行。

12. 死亡病人进行尸体解剖病理检查前，必须有病人直系亲属的签字同意；国家有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。

21、 入、出院工作制度

1. 医院有各种各类疾病有收入住院治疗的标准、制度或程序。由本院具备执业医师资格的医师通过病情诊断来决定住院。

2. 医师在实践中还要依据医院现有医疗资源（人力、技术、设备等）能够承受的程度来决定，是否可收入住院，还是应及时转往上级医院诊疗。

3. 每一个病人从门诊、急诊收入院时均有完整的记录，应都包含有明确的住院日、入院时的病人身体状态，精神状况的评价，向病人进行说明，取得理解与同意。

4. 医院有急危重症及预约手术的患者优先收住的具体规定及办法，各病区可保持１—２张急诊床位。

5. 对于需收住重症监护病房等特殊治疗的，应明确地向患者及其家属告知收住的理由、预期效果及费用，取得理解与同意，患者运送途中要保障其安全

6. 危重症患者转院前应明确地向患者及其家属告知转院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解与同意，有转院记录，并与上级医院取得联系，必要时可派医务人员护送。

7. 患者出院应由本科的主治医师或上级医师查房决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应依结帐单发给出院证、出院小结等文件，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。

8. 医师、护士有责任根据病情为出院病人给予必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。

9. 每一位出院病人都有出院小结的副本，主要内容有入院时情况、诊断名称、治疗方法、效果、出院带药、出院的注意事项以及康复指导等。

10. 逐步做到由负责治疗病人的医师或上级医师进行首次出院随访，通过病历记录向社区医疗服务机构介绍诊疗情况，以保持服务连贯性。

11. 病情不宜出院而病员或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明可能造成的不良后果，如说服无效者应报请科主任批准，则由病员或其家属在病历中签署相关知情文件后办理出院手续，方可离院。经主治医师通知出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。

22、 病案管理制度

根据《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》的有关规定，结合我院病案管理工作的实际情况，为确保病历资料的客观、真实、完整，特制定本规定。

一、 患者出院一个工作日，病历必须完整归档，由病案室负责保管。

二、 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。

三、 在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责保管，住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当经医务部批准，由病区指定专门人员负责携带和保管。

四、 禁止带病历出病案室、或平时工作中私藏病历者。

五、 为了避免不必要的纠纷发生，本院职工一律不准替代他人外借病历。

六、 使用病历必须严格履行借阅手续。借到的病历要妥善保管，不得拆散、涂改、勾画、玷污、毁坏、缺页少张或丢失。

七、 本院职工因论文书写，科研课题需要查阅病历的，须经医务部批准，所要查找的资料必须提前一周通知病案室，以备查找，并在病案室查阅。不得泄露患者隐私。科室进行病例讨论需借阅病历的，由科主任签字，医务部批准方能借出，3日内必须归还。门诊、急诊病人需病历作参考时，可由本院医护人员到病案室签字借阅，当日归还。实习、进修、轮转生需带教人员带领方可使用病历。

八、 如需复印、复制封存病历，需持有效证件，并填写病历复印、复制封存登记、申请表，经医务部批准后方可进行。申请人为病人的，需持本人身份证；申请人为代理人的需持患者、代理人身份证、二者关系的法定证明材料及授权委托书；保险机构申请复印、复制病历的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者或其代理人同意的法定证明材料；公安、司法机关因办案需要复印或复制病历资料的，应出具采集证据的法定证明及两名执行公务人员的有效身份证明。

九、 医院可以为申请人复印或复制的病历资料包括：住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

医院受理复印或复制申请后，由医务部通知病案室，在申请人在场的情况下复印或复制病历。复印或复制的病历资料经双方审核无误，由病案室加盖证明印记方可生效。复印或复制的病历资料，按规定收取工本费0.5元/页。

十、 发生医疗事故争议时，由医务部在患者或代理人及科室人员在场的情况下，复制并封存病历。封存的病历内容为：病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录等。

封存的病历由医务部负责保管。封存的病历可以是原件或复印件。

十一、 病案室及有关科室人员若违反病案管理规定，视情节轻重及造成的后果给予当事人行政处分，并承担由此产生的一切后果。

23、 转院转科制度

一、 转院

1、 限于专业技术和设备条件，对本院不能诊治需转院的病人，由转出科室（副）主任医师填写转诊单，经科主任签字后报医务部（医保患者经医保办，特殊情况患者由相应主管部门）审批后，报请院领导批准。

2、 急性传染病、麻风病等传染病按规定转入相关医院治疗。

二、 转科

1、 住院病人转科需经转入科室会诊同意并有记录。转入科疑为本科疾病而在转出科检查、观察、治疗有困难的患者，应予接受。

2、 转出科室及时办理转科手续，由医务人员携带病历护送患者到转入科室，并向值班人员交待有关情况。

3、 住院患者需转科，但界限不清的，会诊后由相关科室科主任协商决定，特殊情况由医务部界定。

三、 搬运或途中可能发生危险的危重患者，不宜转院或转科，应就地组织抢救和诊治，将病情充分告之家人并签字，待病情稳定后方可转院或转科。

24、 关于尸体病理解剖的规定

一、 尸体病理解剖由临床科室主任提出申请，经医务科报业务院长批准，病理科收到手续完备的申请单后具体实施。

二、 受理尸检范围包括： (1) 普通病理尸检； (2) 涉及医、患争议的尸检(由卫生行政主管部门指定的尸检机构或司法鉴定机构实施)。

三、 解剖尸体必须经主管医师重新进行死亡鉴定，签署死亡证明后，方可进行。

四、 申请或委托尸检方，包括： (1) 有关医院； (2) 卫生行政部门； (3) 司法机关； (4) 死者的亲属及代理人； (5) 被受理尸检方认可的其他申请或委托方。

五、 申请或委托尸检方必须向受理尸检方递交有关资料。

(1) 死者的死亡证明；

(2) 有申请或委托方当事人签名、负责人签名和加盖委托单位公章的尸检申请书或委托书；

(3) 死者亲属或代理人签署说明尸检有关事项的《死者亲属或代理人委托尸检知情同意书》(由受理尸检方制定)；

六、 填写尸检申请单，必须认真负责，逐项填写，包括死者姓名、性别、年龄、住址、住院号、死亡时间、病史摘要和临床经过等，以供解剖、分析死因和书写病理报告时参考。

七、 尸解一般在死亡后3—24小时内进行，不宜过迟，否则会因死后自溶和腐败而造成检查、诊断上的困难。

八、 尸检时要态度严肃，对死者尊重，严禁嬉笑、哄闹。应尽量保持尸体外形完整和清洁，未经病理科允许，无关人员一律不得参观，对剖验过程不得外传，必须严守秘密。

九、 在实行病理解剖时，如涉及医疗事故问题，应请院长派人到场；如发现有他杀或自杀可疑时，应报请公安机关派法医进行解剖或由法医与病理医师共同解剖。

十、 尸体病理解剖一般应在一个月内向委托单位发出诊断报告。如发现死亡为烈性传染病者，应于确诊后12小时内报告业务院长和当地卫生防疫部门。

十一、 凡尸体病理解剖均按规定收费，对参加尸解的人员给予相应劳务保健补助。

十二、 尸体病理解剖的具体步骤按“尸解常规要求”执行。

十三、 下列情况的尸检可不受理。

(1) 委托尸检手续不完备者(包括未按规定交纳尸检费用者)。

(2) 拒签《死者亲属或代理人委托尸检知情同意书》者(包括对于尸检的术式，范围、脏器或组织的取留及其处理方式等持有异议，从而影响尸检实施和尸检结论形成者)。

(3) 委托尸检方与受理尸检方就涉及尸检的某些重要问题未能达成协议者。

(4) 死者死亡时间超过48h未经冷冻超过7d者。

(5) 疑因或确因烈性传染病死亡的病例，尸检方不具备尸检设施条件者。

(6) 因其他情况不能受理者。

十四、 死者亲属或代理人签署说明尸检有关事项的，(尸体解剖的规定)(由受理尸检方制定)并确认以下事项：

(1) 同意有关受理尸检机构对死者进行尸检；

(2) 授权主持尸检人员根据实际需要确定尸检的术式、范围、脏器或组织的取留及处理事项；

(3) 主持尸检人员负责遗体尸检后的体表切口缝合，不参与尸检后的其他安置事项；

(4) 明确新生儿和围生期胎儿尸检后处理方式；

(5) 同意对尸检过程进行必要的摄像、录像，并确认是否同意教学示教；

(6) 尸检病理学诊断报告书可提供死者所患的主要疾病的死因；难以做出明确诊断结论时，可仅提交病变描述性尸检报告；

(7) 尸检病理学诊断报告书发送给委托检方。

25、 医疗投诉处理制度

为了及时处理各种投诉，促进医院提高服务质量，维护医院形象。根据有关法律法规和医疗规章制度，结合医院的实际情况，制定医疗投诉处理制度。

一、 投诉途径与渠道

1、 医院公布医疗质量投诉监督电话，在医院公众场所设立意见投诉箱，科室意见簿。

2、 医务部设立医疗质量投诉监督电话，接听电话、接待来访、受理投诉。

3、 各科室受理科室内的投诉。

二、 受理投诉条件

1、 投诉者必须是到我院诊疗过程中，因自己的合法权益直接受到侵害的患者或合法代理人。

2、 有明确的投诉对象、事实根据和具体要求。

3、 投诉者应有文字资料，或本人口诉由受理部门记录，电话方式投诉的，投诉人应报出真实姓名、联系地址、通讯方式，受理科室应做好记录。投诉的匿名信件和电话，按国务院《信访工作条例》和中纪委对匿名信处理规定等有关文件精神办理。

三、 投诉处理

1、 建立投诉登记本，确定接待、处理投诉的工作人员。

2、 投诉人到院领导、职能部门、科室口头投诉的，当时能够口头回复而投诉人又满意的，可以不按程序办理，但必需做好处理记录。在自己职权范围内处理不了的，应带投诉人到医务部处理。

3、 对缺少凭证和情况不明的投诉，要及时通知投诉者，待补齐所需材料后受理。

4、 投诉内容涉及多个科室的，由为首的科室牵头，其余科室必须无条件地配合处理，不得互相推诿扯皮，影响投诉的处理。

5、 在调查核实情况时应有两人以上同行，要认真做好记录。

6、 对有重大影响、疑难、复杂的事件，实行集体讨论，并征询法律顾问的意见，做到定性准确，处理得当。

7、 投诉人无理取闹，经劝阻、批评教育无效的，或投诉人捏造事实、诬告陷害他人的，应及时告知公安部门处理。

8、 投诉处理完毕后，整理与事件有关的资料，立卷归档，留档被查。

五、 处罚措施

有下列情形之一，造成严重后果的，按医院有关规定、国家有关法律法规进行严肃处理：

1、 受理投诉部门应当作为而不作为的。

2、 对收到的投诉事项不按规定登记的。

3、 因投诉事件故意挑拨离间、激化矛盾的。

4、 推诿、敷衍、拖延投诉事项的。

医疗质量投诉电话：

26、 医嘱制度

1、 医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清除，不得涂改。如须更改或撤消时，

在医嘱第二个字重叠用红笔写“取消”。临时医嘱应向护士交代清除。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

2、 医师开出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中，不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需要复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补给医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不诊查病人就开医嘱的草率作风。

3、 护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄，整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。

4、 手术后要停止术前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

5、 凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清除，并在护士值班记录上注明。

6、 医师无医嘱时，护士一般不得给病人做对症处理。但遇抢救重危病人的紧急情况时，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

27、 涉及法律问题的病员处理规范

1、 对于自杀、他杀、交通事故、殴斗致伤及其他涉及法律问题的病员，医护人员应实行人道主义精神，积极救治，同时应增强法纪观念，提高警惕；

2、 当事人员应立即通知科主任，并报告保卫部门；

3、 病历书写实事求是，准确、清楚，检查应认真、合理和仔细，病历要注意保管，切勿丢失或涂改；

4、 开具验伤单时要实事求是，并经上级医师审核签字。对医疗工作以外的其他问题不得随便发表自己的看法；

5、 昏迷病员，需与陪送者共同检查病员财物，有家属在场时应交给家属(要有第三者在场)，如若无家属，由值班护士代为保管，但应同时有两人共同签写财物清单；

7、 涉及法律问题的伤病员在留观期间，应有家属或公安人员陪守。

28、 重大医疗事件和突发事件报告制度

凡有下列情况，必须及时向院领导、医务科或行政值班汇报，重大事件应同时向上一级主管职能部门汇报。

1、 大批收治严重工伤、重大交通事故、中毒和法定传染病病人时。

2、 凡重大手术（疑难复杂危险性较大）、器官移植、截肢、首次开展的新手术、新疗法。自制药品首次在临床应用时；外请手术和非计划第二次手术；手术或其他创伤性医疗措施的重大并发症。

3、 严重的药物不良反应；同时间内发生的两起以上性质相似的并发症、输液反应等不良事件。

4、 涉及多个学科的疑难危重病人的诊治及抢救；凡住院二周以上，尚不能作出明确诊断的疑难危重病人。

5、 外宾、华侨、港澳台同胞、知名人士和高干住院时。

6、 紧急手术而病人家属和单位领导不在时。

7、 猝死、自杀、他杀和其他重大、意外事件发生时。

8、 收治涉及司法问题的病人时。

9、 短时间内某病区或人群中突然发生数例（3例以上）同源病原体引起的感染，需立即报医院感染科和医务科。

10、 医护人员在诊疗过程中发生有可能造成病人损害的失误、过失；有可能进一步激化的医疗纠纷；已发生的或有可能成为医疗事故的事件；需现场作实物封存时。

11、 丢失或损坏贵重仪器、器材、丢失贵重、特殊药品时。

12、 科室认为需要报告的事件。

29、 恶性肿瘤登记报告制度

1、 填报病种：各系统的恶性肿瘤（包括各种白血病及红血病）和神经系统的良性肿瘤（其他系统的良性肿瘤可以不报）。

2、 填报范围： （1） 门急诊、住院病人及尸体解剖确诊为上述规定的病种，经临床或病理等证实者。凡居住本市及郊县的肿瘤病人，均须填报。（2） 确诊为新肿瘤的病例报告一次即可，以后不必再报，若经过治疗后，又有复发或转移不必再报，但已在外院确诊为肿瘤（包括已经治疗）而来我院治疗，不论原发或继发，仍须填写报告卡，并在诊断一项内容要求填写清楚（如XX癌手术后或放疗后，XX癌术后复发或转移，须注明何时手术或何时放疗）再要填写外院首次诊断的日期及原发部位。（3） 同一病人先后出现两处原发性肿瘤，则二次肿瘤均须报告。（4） 暂未确诊的可疑病例可以不报。但确诊后应立即填报，部分病例虽未作X线或病理检查，但只要临床或其他检查能够肯定诊断，已进行癌肿治疗的也须报告。

3、 填报方法： （1） 门急诊、住院病人或在尸解时，确诊为恶性肿瘤病例，在门急诊明确诊断的应由门急诊诊治医生负责填报报告卡；在住院部明确诊断的应由床位医生负责填报报告卡；即送医院感染科。（2） 填报报告卡，在应该填写的各项内均须完整、正确、清楚地填写，不能遗漏填写项目。（3） 放射、病理、化验、超声等医技科室发现恶性肿瘤患者也应及时登记，并填卡报医院感染科。

30、 突发纠纷事件应急处置预案

为进一步提高医疗质量，依法规范处理医疗纠纷和事故，更好地维护医患双方的合法权益，根据国务院《医疗事故处理条例》等法律法规的有关规定和我院实际，制定此方案。

（一） 医疗质量与医疗安全工作实行科主任负责制。各临床、医技科室要根据本科实际情况制定相应的医疗安全制度，并予以贯彻落实，确保医疗安全。

（二） 一旦发生医疗纠纷，当事人应立即向科主任、护士长汇报，科主任应立即到科室内组织调查处理，能在科室解决的应在科室解决，并在24小时内书写医疗纠纷调查情况，及时报告医务部。

（三） 发生医疗纠纷科室的科主任应首先指派专人负责保管与纠纷有关的全部病历资料，严禁涂改、伪造、隐匿和销毁；患方要求复印病历的，由医务部按有关规定给予办理；必要时对有关病历资料及疑似输液、输血、注射、药物引起不良后果的标本，由医务部在医、患双方代表在场的情况下负责封存，并注明封存日期和时间，封存标本及病历由医务部保管，为处理医疗事故争议、进行医疗事故技术鉴定做基本的准备。

（四） 医务部接到纠纷报告后，应组织相关职能科室和专家进行专项调查、核实，将调查结果及时向院领导汇报，并向病员及家属通报、解释。

（五） 医疗纠纷一旦发生，当事人应尽快写出详细的诊疗经过。一般纠纷先由科主任组织本科有关人员进行讨论，提出初步处理意见，并以书面形式提交医务部。医务部会同有关职能部门提出处理方案报分管领导审批；对患者死亡等重大纠纷及医疗事故，有关科室应及时向院领导汇报，医务部及时组织专家进行讨论。

（六） 医疗纠纷、医疗事故的处理工作由医务部、所在科室负责人、相关职能部门及当事人共同负责，提出初步意见，并向患者或家属通报、解释事件发生的原因、已采取的补救措施、以及可能会对患者造成的影响等，并告知医疗事故处理的程序。

（七） 对有可能导致医患矛盾激化，危及医务人员人身安全，扰乱医院工作秩序的重大事件，在做好疏导工作的同时，要立即报告卫生局。对于可能演变为恶性事件的要及时通知公安机关，保护医务人员的人身安全。

（八） 事件处理结束后，应召集有关部门，分析原因、提出改进措施，防止此类事件的再次发生。