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金匮名医验案精选----89、【大黄牡丹汤】(本方主治急性肠痈证。本证由热毒内聚,营血瘀结于肠中,经脉气血不通所致。以少腹肿块(右下腹),疼痛拒按,发热恶寒为临床特征,相当于西医所称的“急性阑尾炎”,

 乐山有大佛 2015-10-19
       【方药】大黄四两(12克)牡丹一两(3克)桃仁五十个(9克)瓜子半升(12克)芒硝三合(6克)
       【用法】上五味,以水六升,煮取一升,去滓,内芒硝,再煎沸,顿服之,有脓当下。如无脓,当下血(现代用法:水煎取汁,加入芒硝溶化,温服)。
       【原文】肠痈者,少腹肿痞,按之即痛如淋,小便自调,时时发热,自汗出,复心,2E寒,其脉迟紧者,脓未成,可下之,当有血。脉洪数者,脓已成,不可下也。大黄牡丹汤主之。(疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八·四)
       【解说】本方主治急性肠痈证。本证由热毒内聚,营血瘀结于肠中,经脉气血不通所致。以少腹肿块(右下腹),疼痛拒按,发热恶寒为临床特征,相当于西医所称的“急性阑尾炎”,全身症状常可见口渴,汗出,面赤,便干,舌红苔黄,脉弦数或迟紧等热毒炽盛之候。脉迟紧,为热毒内伏之象,非阳虚寒盛也。本证病机关键是热毒加瘀血,故治疗当清热解毒,逐瘀攻下之法。大黄牡丹汤用大黄芒硝荡涤实热,攻下瘀滞;用丹皮、桃仁凉血逐瘀;瓜子,当是甜瓜子,后世多用冬瓜子或栝蒌子,其作用排脓散痈。关于本方适用范围,《金匮》原文虽有‘‘脓已成,不可]÷也,,之说,但方后又云“有脓当下”,临床实践证实,本方用于肠痈,不论是脓成与虿,凡属热毒瘀结者,均可使用。但脓已成者,应刻刻防其
       【运用】
       一、肠痈(急性阑尾炎)
       邓铁涛医案:张某,男,30岁。病者腹痛2天,乃就诊于博济医院,欲得注射止痛针。但经诊断后,断为盲肠炎,要立刻住院开刀,下午便不担保,病人无款交手术费,亦怕开刀,邀为诊治。查右下腹发热,细按内有球形物,右足动则痛剧,乃出大黄牡丹汤予之。生大黄12克(后下),粉丹皮12克,桃仁6克,冬瓜仁24克,芒硝9克(冲服)。服汤后,是晚痛仍剧,且觉球状物微隆起。
       翌日再诊时,大黄改为15克,芒硝12克,其他各味略增,服后3小时乃下黑黄稀粪不少,是晚痛略减。三诊药量略减,大黄12克,芒硝9克,服后又下黑秽之粪,痛再减。四诊至七诊均依方加减,其痛渐减,球状物亦渐细,然身体疲倦无力。
       第8日乃将各药减至:大黄9克,芒硝6克,丹皮9克,桃仁3克,冬瓜仁15克,另加以厚朴3克。、9日晨10时不见消息,心中不安,岂知彼昨夜痛大减,能安睡,是日晨起,腹饥思食,食粥后再来。是日九诊乃将大黄减为6克,芒硝6克,各药亦减其量。是日大便乃成条状。
       十诊乃不用大黄芒硝。十一诊停药,进高丽参9克,细按右腹角仍有条状如笔杆者。12日再服轻量大黄牡丹汤1剂,13、14日再服高丽参9克,15日愈。(中医杂志1956;(11):563)
       按语:阑尾,中医谓之阑门。,为“七冲门”之一,在大、小肠交界处,故阑尾发炎,中医称为“肠痈”,肠属腑,以通为顺,尤在大小肠交接之处,更应刻刻顾护通降。故肠痈之治,宜早用通下,失治误治,祸不旋踵。
       二、痔疮(血栓性外痔)
       刘芳贵医案:何某,男,25岁,干部。1989年9月15日诊。患便秘病史3年余。近日来肛周有异物感,烧灼样疼痛,行走艰难,坐卧不安。大便秘结,小便如常,舌淡红,舌边有瘀点,脉弦涩。肛查:肛门缘皮下截石位3、9点处,有约0.8×o.4平方厘米的紫暗色痔核、稍硬,压痛明显。诊为湿热蕴结,气血凝滞之血栓性外痔。拟泻热破瘀,凉血散结消肿之法。予大黄牡丹皮汤加甲珠、白芷赤芍、皂刺。3剂疼痛减轻,6剂痔核消散。(云南中医杂志1993;<4):24)
       按语:本病主要见症:疼痛、坠胀、有异物感。其痛乃湿热聚阻,气机不畅,通降失常,“不通则痛”。坠胀、异物感乃痔核形成所致。取大黄牡丹皮汤泻热解毒,凉血化瘀消肿,益用甲珠、白芷赤芍、皂刺以增凉血散结止痛之功。
       三、脏毒(慢性增生性结肠炎)
       李盛甫医案:辛某某,男,18岁。1982年7月22日诊。患腹痛,大便脓血一年多,某医院诊为“慢性增生性结肠炎,,。近日来日泻10余次,呈脓血便,伴见腹痛拒按,里急后重,面色晦暗,形体赢弱,语声低微,呼吸短促,气不接续,口不渴,喜热饮,恶寒怕冷,食欲尚可,脉滑而数。查大便见:脓细胞(++++),红细胞(++++)。辨证为湿热瘀滞,肠道壅结。治宜活血化瘀,通腑散结。
       处方:丹皮、桃仁各9’克,冬瓜仁30克,大黄芒硝(冲入)各6克,忌食辛辣油腻食物。服3剂后,大便已减为日泻5~6次,仍有脓血,腹痛下坠已减。原方加枳实桔梗各9克,赤芍12克。又服3剂,日泻减为3~5次,食欲增加,脉象弦滑,黄苔已去。此热邪瘀滞渐解,寒湿显露。仍用上方赤芍易为白芍,加干姜6克。服3剂后,大便日泻又减为2~3次,仅有少量粘液,腹痛已除,食欲大增,面带红润,舌苔薄微黄,脉沉略数。嘱仍用上方服用,巩固疗效。共服药11剂,大便化验正常,随访二年余未见复发。(四川中医1987;(6):20)
       按语:大黄牡丹汤系治疗肠痈的方剂,该患者虽非肠痈,但病在大肠,为湿热壅聚蒸腐肠道气血成脓成血,其病机与肠痈相同,故用以治之。湿热脓血已去,肠道升清别浊运化水谷之功能自然得以恢复,是以能奏佳效。
       四、赤黄带(急性盆腔炎)
       刘昭坤医案:龚某,28岁,农民,于1993年8月15日初诊。主诉:高烧寒战,腹痛心烦,溺赤便干2天。伴恶心不眠,口渴咽干,腹痛拒按,带下色黄臭秽杂有血液,舌质红,苔黄燥,脉数。测T39.8℃。妇科检查:外阴经产式,阴道红肿而热,宫颈充血触痛,子宫体软胀大触痛。血检:}tbgog/I。,RBC30×10他L,wBCl2.2×10。/L。门诊医生以急性子宫内膜炎收入住院。中医辨证为热毒内蕴,气血瘀滞。治宜清热解毒,凉血化瘀,通腑泻浊。方以大黄牡丹皮汤加味:大黄(后下)10g,牡丹皮12g,桃仁10g,冬瓜仁30g,芒硝(溶化)6g,蒲公英30g,土茯苓30g,水煎分3次服,日1剂;同时静滴青霉素800万u/日。
       服药2剂体温降至39。C,3剂后大便得下,质稀臭秽,高烧退(T37.5rC),腹痛轻微,带下黄白间杂、臭秽带血,无口渴、咽于、恶心,欲进稀粥,舌质红,苔薄黄,脉沉细弦。效不更方,继用8剂,体温正常,无腹痛,少量白带、无臭秽,舌质淡,苔薄微黄,脉沉细。为善其后,上方去芒硝,加黄芪当归,2日1剂。共用青霉素6天,住院25天,痊愈出院。经随访1年无复发。(河南中医1996;(3):151~152)
       按语:脉证所现,热瘀为患,化瘀清热,大黄牡丹。
       五、症瘕
       刘芳贵医案:李某,女,36岁,干部。1991年9月8日初诊。主诉:小腹疼痛半年,左下腹肿块3月余。患者小腹刺痛且胀,月经40~50天一潮,血量中等,小血块较多。3月前发现左侧有核桃大肿块,局部有轻微压痛。伴见:带下量多,色黄白相兼,质粘稠,有臭味。阴部时有瘙痒,腰部刺痛且胀,身热口渴,尿少色黄,大便干结,舌红,苔黄腻,脉滑数。妇检:左侧输卵管处可触及3×3平方厘米的肿块,质稍硬,压痛明显。B超检查:见左侧输卵管处有3×4平方厘米的囊性肿块,中间有液平面,诊为:“左侧包块型附件炎”。证属:湿热蕴结,气血瘀滞之瘢瘕。治以清热利湿,破瘀消瘢。方用大黄牡丹皮汤加味。处方:炒大黄lO克,丹皮20克,桃仁15克,冬瓜仁20克,芒硝12克(冲服),败酱草30克,苡仁30克,甲珠10克,莪术10克。守方加减1月病瘥。(云南中医杂志1993;(4):25)
       按语:本例患者乃湿热蕴结胞宫,热瘀互结,瘕瘕由生。药取大黄牡丹皮汤清热利湿,破瘀消瘕。加用大剂败酱草、苡仁以清热除湿消肿。配以莪术、甲珠以破瘀消瘢,软坚散结。
       六、不孕(输卵管阻塞)
       李玉有医案:吴某,32岁,1989年5月20日初诊。患者婚后9年不育,辗转求医,均不效。应他人之荐,延吾诊视。诉因婚久不孕,又多治无望,遭受家人歧视虐待,曾几寻短见未成。恳求医治。曾诊为双侧输卵管阻塞不通、慢性附件炎。询之,素体壮实,14岁月经初潮,周期略前,经量较多,色紫黯夹有瘀块’,双侧少腹疼痛,时烦,便秘,带下色黄。查:少腹两侧可触及条索状物。,压痛明显,舌紫黯、边有瘀点、苔黄,脉沉涩有力。辨为热瘀蕴结,胞脉闭塞。拟清热逐瘀,疏通卵甬之法。方用大黄牡丹汤加败酱草香附穿山甲(芒硝每服5剂用1次)。值经期易养血活血之剂。调治2月半,诸恙得平。再作输卵管通气复查,为双侧输卵管畅通。斯时停药,试观如何。是年腊月,患者偕家人前来道谢,欣谓已怀孕3月矣。(新中医1993;(3):44)
       按语:脉证所现,为热与血结之候。瘀热蕴阻胞脉,用大黄牡丹汤以荡涤瘀热,加香附、山甲以助行气化瘀之功。药中病机,终得热清瘀去,阴阳相合,珠胎孕结。
       七、产后高热
       李玉有医案:徐某,26岁,1988年8月12日初诊。患者新产1周,发热不退,医者疑为产后失血正虚所致,以参芪类补之,不意服后竟热势更高,头痛如劈,烦躁不安,两目胀痛,邀余急诊。症见面红气粗,高热汗出,体温39.8℃,时而神昏谵语,且大便3日未解,尿少色黄,扪之小腹胀满疼痛拒按,恶露量少,气味臭秽,色紫黯有块,舌黯红、苔黄燥,脉数而有力。诊为热毒与瘀血互结胞中,治拟清热解毒,泻下逐瘀。方用大黄牡丹汤加金银花连翘败酱草。嘱服1剂,以观动静。翌日晨,其夫来告,谓头煎服后,大便得通,胀痛随缓,热势渐降,神志清醒,谵语未作,头痛有歇。随服2煎大效,热退痛减,恶露下多,唯小腹稍有不舒,恶露气味仍臭,虑其产后之殊,中病即止,以五味消毒饮加败酱草益母草,制其小剂,调之而愈。(新中医1993;(3>:44)
       按语:此案属热毒与瘀血互结胞中所致,其邪势鸱张,故选大黄牡丹汤加金银花连翘败酱草,涤热逐瘀,清热解毒而获效。作者铭记前贤“勿拘于产后,亦勿忘乎产后”之明训,立投大黄牡丹汤,适时泻下,中病即止,使产后高热之重证瞬息回春。
       八、产后缺乳
       李玉有医案:朱某,24岁,1990年6月28日初诊。患者产后半月,乳汁泌少,曾服下乳涌泉散、通乳丹等皆无效。其婆母误为营养不足,特购排骨、鲫鱼、猪蹄配西茴炖煮,令其姿意食之,然乳汁却日益递减,继而点滴不下,后求治于余。症见:焦躁失眠,心中懊侬,两乳饱满,触之硬而发热,胸脘痞满,口粘而苦,纳谷不馨,尤厌油食,便干尿黄,舌紫红、苔黄厚腻,脉滑数。此为湿热瘀三邪互结阻滞乳络。治宜清热利湿,祛瘀通络。方用大黄牡丹汤加通草穿山甲。2剂,水煎服。方中取芒硝外用,与蒲公英捣敷两乳。
       复诊:药后焦躁除,食欲增,乳硬消,汁泌出,诸症向安。既获效机,且恐损伤胃气,大黄用熟,继进1剂,以臻全功。嗣后婴食之而有余。(新中医1993;(3):44)
       按语:此案属湿与热搏,热与瘀结,滞塞乳络,是以乳汁不下。辨证为实,故用大黄牡丹汤加通草穿山甲,清热利湿,祛瘀通络而愈。视产后之病,虚者固然较多,然实者亦不少见。张景岳云:“产后气血俱去,诚多虚证。然有虚者,有不虚者,有全实者。凡此三者,但当随证随人辨其虚实,以常法治疗,不得执有诫心,概行大补,以致助邪”。此论颇为中肯,实为产后诊治要领。
       九、腑实证(粘连性肠梗阻)
       刘昭坤医案:崔某,男,31岁,工人,1991年5月8日上午10时以粘连性肠梗阻收入住院。患者半年前因罹急性化脓性阑尾炎而行阑尾切除术治愈。今腹胀腹痛4小时,曾呕吐1次,为胃内容物,无矢气,大便24小时未下,腹部肠型,肠鸣音亢进,舌质红,苔黄厚而燥,脉弦滑。X线腹透:肠腔大量积气。测T37.5℃,P80次/分,R20次/分,BPl6/10.8kPa。血检:Hbllog/I_,,RBC42×10地/L,WBCll.3×10。/L。当即给予腹部热敷、胃肠减压、补液、灌肠诸法治疗,5小时病情无转机。在严密观察下给予中药治疗。中医辨证为肠腑不通,气血瘀阻,热毒内结。治宜通腑开结,行气化瘀,清热解毒,方以大黄牡丹皮汤加味:大黄(后入)20g,牡丹皮15g,桃仁12g,冬瓜仁30g,芒硝(溶化)10g,枳实15g,莱菔子30g。水煎250ml,经胃管1次注入。40分钟转矢气,稍后大便排出,头干,后为臭水稀便,诸症悉除。取出胃管,中药略有出入,继进2剂,每日1剂,观察4天,痊愈出院,随访2年无复发。(河南中医1996;<3>:151)
       按语:本案与肠痈病机相同,故与大黄牡丹汤治疗。
       十、呕血
       史献章医案:李某某,男,60岁,社员。1963年春,因呕吐紫血一痰盂半,抬来就诊,神识模糊,面黄暗晦,鼻尖凉,手足不温,心下痞硬拒按,大便不通。舌暗紫,苔黄厚;脉沉细涩。综观脉症,属阳极似阴之候。大量呕血为热损伤阳络所致,“吐血脉以微细为顺”。速拟釜底抽薪法,用大黄牡丹汤加味,冀其化险为夷。大黄10克,丹皮10克,桃仁9克,冬瓜仁9克,芒硝6克(冲化),三七末10克(分二次冲),童子便一茶杯(兑服)。
       复诊,病人走来,自诉服药1剂后,胃脘豁然,大便畅行,未再呕血。继以六君子汤调理善后。(黑龙江中医药1982;(3>:23)
       按语:大黄牡丹汤原为《金匮要略》主治肠痈方。用其加味医治瘀热型大呕血,有较好疗效。方以大黄,荡涤瘀热,芒硝泻火散结,丹皮凉血散瘀,桃仁破血祛瘀,冬瓜仁清热消瘀,三七化瘀止血,童子便泻火散瘀,共奏祛瘀清热止血之效。
       十一、中风(脑血栓形成)
       谢新阳医案:王某某,男,57岁,1988年5月7日初诊。头痛6天伴肢麻未经治疗,今晨突然头晕,口眼喁斜,半身不遂,言语不利,大便秘结,舌苔黄腻,脉滑数有力。西医诊断为脑血栓形成。此为瘀阻脉络,脑失所养。治宜活血化瘀,通经活络。用大黄牡丹皮汤加减:酒大黄(后下)、丹皮、桃仁各15克,芒硝(冲)、秦艽各10克,川牛膝25克。服药3剂后,头晕减轻,口喁改善,上肢能动。续服原方3剂,能流利对话,上肢活动自如,下肢可扶杖行走。后加减服12剂而愈。(国医论坛1990;<3>:11)
       按语:此证乃内伤所致。凡瘀血在头,可按《内经》“病在上取之下”之意以引血下行,故用大黄牡丹皮汤勇贯始末。方中黄、硝、丹、桃活血化瘀通下,伍以秦艽、川牛膝驱风引血下行,共奏化瘀络通之功。
       十二、头痛(颅内血肿)
       谢新阳医案:向某,男,6岁,1988年12月26日初诊。呕吐、发热、阵发性头痛两天,经某医院作脑扫描检查,见右侧脑半球巨形病灶,诊断为“右额叶血肿”,治疗5日症不减。现发热(39.5℃),头阵痛剧,日呕吐3至5次,舌苔薄黄,脉弦数。询问病史,患儿于发病前几天有头部外伤史。此因外伤瘀血内停,阻塞脉络,瘀滞热伏所致。治拟活血破瘀,清热凉血。投大黄牡丹皮汤加减:酒大黄(后下)、丹皮、桃仁芒硝(冲)、红花(泡)、三七粉(冲)各9克,3剂。外贴麝香追风膏。
       复诊时,头痛减轻,体温降至37.8lC,日呕吐1至2次,原方加刺猬皮30克。续服16剂后,又在上方的基础上加服脑复新调治月余,服讫经脑扫描复查未见任何异常,至今情况良好。(国医论坛1990;(3>:11)
       按语:此证乃外伤所致。《素问·阴阳应象大论》云:“血实宜决之”,故用大黄特丹皮汤以清上攻下,破瘀泻热。伍三七红花刺猬皮以增活血镇痛之功。
       十三、头部疱疹(过敏性头皮脉管炎)
       谢新阳医案:杨某某,男71岁,1986年7月2日初诊。头痛发热、头皮左侧瘀紫并有小脓泡疹4天而入某医院诊断为“过敏性头皮脉管炎”,经西医治疗13天,效果不显。证见:左侧头皮呈瘀紫色且有小脓泡疹,发热(38.6℃),头痛头晕,大便三四日一行,小便黄,舌苔黄腻,脉滑数。此系腑气不通,湿毒蕴蒸,热伏血瘀。治当通里攻下,泻热解毒,凉血化瘀。拟大黄牡丹皮汤化裁:酒大黄(后下)、丹皮、桃仁、银花各12克,冬瓜仁15克,芒硝10克,黄连9克。药进4剂,小脓泡疹消退,头皮转为淡红色,体温降至37.5lC,头痛头晕缓解,大小便恢复正常;原方又续服5剂,诸恙悉除。随访三年未见复发。(国医论坛1990;(3>:11)
       按语:此证乃热壅血瘀于下,营卫阻滞不通,瘀热上扰头皮所致。故其治遵“上病下取”之原则,以大黄牡丹汤通下瘀热收功。

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