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一、事件回顾 2015年4月15日，某航A320飞机执行广西南宁至上海虹桥航班飞行任务。飞机在虹桥机场截获跑道36R盲降信号后，副驾驶在气压高度2000英尺断开自驾手动操纵。决断高后副驾驶将过多的注意力转移到外部寻求目视参考，并逐渐丢失内部飞行仪表信息，而后飞机开始带右坡度，结果在低空产生较大偏差，飞机方向位置偏右，经左座教员提醒后向左修正，但是由于修正量过大，导致飞机状态不稳定，最终教员接管操纵，飞机正常接地。但是由于副驾驶之前的粗猛操纵，该事件最终被记录定性为QAR三级事件！ 事后该名副驾驶回忆：在断开自驾改为手动操纵后，一门心思只想落地，导致注意力分配固着，精神过于紧张，并且手上动作变形，对于飞机状态的判断不准确，缺乏预判，开始被动飞行，低空后对飞机坡度不敏感，同时对教员的提醒理解不到位，修正粗猛，最终构成一起人为原因所导致的QAR三级事件。
二、问题分析 对于任何一个飞行的从业者而言，“管道效应”都是一种对飞行安全极具威胁且不易被察觉的现象，尤其容易发生在降落这一飞行关键阶段，因为在此阶段飞行员精神相对而言比较紧张。而对于进入“管道效应”的飞行员而言，其对自己以及飞机当时所处的状态没有明确清晰的认识，并逐渐丧失情景意识，甚至对当时自己做过什么完全不知道，严重者会最终导致可控飞行撞地。据统计，从1980年到1996年，全世界运输机共发生重大飞行事故621起，其中被航空界称为：“航空杀手”的重大进近着陆事故为287起，占46%，共造成7185人死亡，平均每起事故死亡25人，占平均机载人员的63%。发生在进近着陆阶段的287起事故中，进近阶段占108起，五边进近阶段占82起，着陆阶段占97起；按飞机状态分析，可控飞行撞地占120起。而在国内也发生过由于飞行员进入“管道效应”并最终导致可控飞行撞地的航空事故，其中最典型的莫过于某航B737-300型B-2925号飞机在1997年5月8日，于深圳圳黄田机场着陆阶段所发生的空难，其最终造成机上旅客65人，死亡33人，空勤组9人，死亡2人。事发当天，深圳机场五边被大雨覆盖，能见度极差，机组在得知前机已备降信息后却仍坚持在本场着陆，在五边进近阶段，塔台不断提醒飞行员是否需要备降，可是机组答复落地，并且未考虑复飞，飞机在首次接地后由于着陆较重，发生“海豚跳”。此时机上各种警告已经响起，飞机发生结构性损坏，副驾驶一侧的操纵盘失效，机长在稍加犹豫后加油门复飞，在第二次接地过程中飞机解体。该次空难的发生与飞行员思维进入“管道效应”有着直接且必然的联系，由于该机组成员在高负荷大压力状态下只想去通过着陆而完成本次飞行任务，所以对于备降和复飞等任何信息均不予考虑，包括当时的天气条件，飞行参数以及个人心理的承受能力，并在不知不觉中形成“事故链”且未及时发觉，以至于最后飞机发生可控飞行撞地。
三、“管道效应”的产生条件及分类 当外界的多方面压力逐渐开始对一次正常的航班飞行产生影响时，往往最容易让飞行员进入“管道效应”，因为任何一个单一的因素不容易诱发一名经验丰富的飞行员犯此错误，由于单一因素而造成的“管道效应”许多时候只会发生在经验欠缺，飞行时间不多的新飞行员身上，对于这类的“管道效应”可以称之为“主动型管道效应”。但是如果当多个因素在不恰当的时候汇聚在一起，而飞行员对这些因素也不具备抗拒能力时，即便是经验再丰富的飞行员也会进入“管道效应”的魔咒，此类则被称之为“被动型管道效应”。2010年4月10日，时任波兰总统的莱赫·卡钦斯基以及包括总统夫人在内的很多波兰高官等97人，在赴俄罗斯参加纪念“卡廷森林70周年惨案”时由于飞机坠毁而身亡。通过“黑匣子”录音，俄波两国的调查人员发现了两个本不该出现在驾驶舱的声音，一位是总统秘书，而另一位则是波兰空军司令。两人在明确当天斯摩棱斯克机场被大雾环绕不具备降落条件，且机组两次尝试降落却失败复飞后，却仍固执地拒绝了塔台给出的备降到明斯克机场的建议，并向机组成员传达总统命令：“落地！”机组成员迫于巨大的压力在第三次尝试落地时由于操作失误而导致悲剧的发生。在此次事故中，当班机组所有成员均来自于波兰空军的精英飞行团队，是波兰空军的佼佼者，具备非常丰富的飞行经验，出事飞机TU154尽管不是先进机型，但是波兰政府为其换装了西方的航电设备，提高了飞机的软件性能，且事发前刚做过维护，适航状态良好。但即使是这么优秀的飞行员，在面对斯摩棱斯克机场无精密进近设备，当天气象条件不好、大雾环绕不具备降落条件，以及总统命令等多方面且不可抗拒的压力时，毫无办法的进入了“管道效应”并最终导致机毁人亡的惨剧发生！由此可见外界压力是诱发“管道效应”的罪魁祸首！
四、“管道效应”的具体表现及进入后飞行员心态的变化 飞行员在进入“管道效应”后自己往往是不易察觉的，因为此时飞行员仍在操纵飞机，未出现任何病理性失能，但是表现却与失能有类似之处。最明显的现象便是：对于外界的任何信息均不予以采纳，不管其来自ATC、同机组成员、还是飞机本身。甚至产生与实际情况不符的反操纵！当飞行员在飞行任何阶段（不仅限于飞行关键阶段）都产生此类现象时，警惕：飞行员可能已经陷入“管道效应”。与此同时，对于进入“管道效应”飞行员而言，其头脑中只想着一件事，并将自己所有的精力均固着于此不能自拔。在进近及五边最有可能想的就是要落地，落地！并忽视一切信息来源，进而丧失情景意识，即使发现飞行数据偏差也没有任何修正措施，更可怕的是，自己丢失状态，哪怕再紧张也无法察觉，甚至产生虚假轻松感，误认为一切情况均正常。所以，如果在飞行中，尤其在飞行关键阶段，飞行员脑子里只产生一个想法时，就要下意识提醒自己：不要再继续，下一步很有可能就是“管道效应”区！
五、预防和打破进入“管道效应”的方法： 由于“管道效应”在全球的航空界引起的事故比例长期居高不下，为此各航空器制造商和航空法规的制定机构均采取措施，预防飞行员在飞行中发生此类情况。空客公司在其最新编撰的手册中就将双人制机组的称呼由原来的：“PF”和“PNF”(pilot fly & pilot not fly)更改为“PF”和“PM” (pilot fly & pilot monitor)，以确保在飞行中一旦有飞行员进入“管道效应”后同在驾驶舱的另一名机组成员可以及时发现并阻止情况继续恶化下去。此时可以通过标准喊话和适当提醒来唤醒进入“管道效应”的飞行员重新进入角色参与飞行，如果通过上述行为仍不能阻止“管道效应”，则要坚决落实：“八该一反对”（该复飞的复飞、该穿云的穿云，该返航的返航，该备降的备降，该绕飞的绕飞、该等待的等待，该提醒的提醒、该动手的动手；反对盲目蛮干），将“事故链”打破，帮助进入“管道效应”飞行员恢复情景意识，避免威胁升级，降低风险。值得一提的是，“八该一反对”是保证飞行安全的金科玉律，在飞行任何阶段对于安全都具有极其重要的指导意义！ 而在日常航班飞行任务中，机组成员对于SOP的贯彻和执行也可以有效地预防在飞行关键阶段发生“管道效应”。两名飞行员在飞行中互相提醒，相互配合，按部就班执行SOP，当其中一人发生“错、忘、漏”时，另一人及时弥补，在配合中提高技能，强化情景意识。当情况有变时及时向ATC提出申请寻求协助，通过一系列高效的交流可以完全杜绝“管道效应”，进而达到保证飞行安全的最终目的！ 转载：北京飞行部 |
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