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一、骨科手术麻醉面临的特殊问题 1.脂肪栓塞综合征 1862年，Zencker描述脂肪栓塞综合征， 发生率0.5％～3％，长骨骨折、膝髋关节置换术高发，多发性长骨骨折患者发生率可能更高（30％），下肢长骨骨折患者也较易出现。 脂肪栓塞综合征发生机制：骨折及扩髓操作引起髓内压升高、静脉窦破坏，脂肪及骨碎屑进入静脉循环，脂肪颗粒暂停在肺血管内，肺循环阻塞，脂肪颗粒水解为游离脂肪酸，内皮细胞损伤，血小板黏附，血块形成，肺血栓栓塞，毛细血管渗漏和血管周围出血。临床表现：1. 术中呼吸循环障碍（扩髓、骨髓腔内插入假体或止血带放气后出现）；2. 术后主要表现为呼吸窘迫、脑表现、皮疹；次要表现为发热、肾损害、视网膜改变、溶血、脂肪尿及黄疸。最佳治疗方式：骨折部位复位固定预防；其他治疗：机械通气、液体疗法、激素类药物、抗凝治疗；总死亡率为7％～20％。 2.深静脉血栓（DVT） 以前认为深静脉血栓在西方人发生比例较高，中国人发病率较低，但实际情况是以前国内对DVT了解少，大部分数据未做统计。我国几大医院围术期DVT发生情况：北京大学人民医院人工关节置换术发生率47％，解放军第233医院大型和高危中等手术发生率47.6％，解放军第240医院肺、消化道、泌尿肿瘤切除术发生率49.4％，解放军第147医院关节置换手术发生率42.2％；平均手术发生率为46.4％。 深静脉血栓形成（DVT）的发生因素（Virchow三联征）：长时间血流瘀滞，血管内皮损伤，血粘度增加。膝髋关节置换手术中DVT的主要原因是长时间应用止血带（膝），股静脉及胫静脉扭曲变形。临床上椎管内麻醉对血管损伤有保护作用，可减少DVT。DVT的预防：1. 机械性预防：各种充气装置，主、被动运动装置；2. 药物预防：华法林、低分子肝素、磺达肝癸钠等，但有引起出血的可能，会一定程度上影响麻醉的选择。 3.体位问题 骨科手术麻醉常用体位：牵引体位、颈部固定体位（Halo-Vest支架）、俯卧位（脊柱手术）、半坐位及沙滩椅位（肩关节手术）。半坐位及沙滩椅位可能出现气栓、呼吸道管理困难的情况。其他体位问题：下肢骨折或下肢韧带急性损伤屈膝屈髋困难，由于患者体位难以调动，椎管内麻醉实施很有难度，区域阻滞是可以考虑的麻醉方式。胸椎手术术前背部被定位针定位，患者无法平卧只能进行侧卧位插管。强直性脊柱炎导致患者无法平卧，而视神经损伤患者长时间俯卧位可能会出现突然失明。 4.止血带影响 止血带的影响：1. 驱血作用：应用弹性材料或肢体抬高5分钟，肢体血液进入中心静脉，血容量增加，前负荷增加；2. 止血带充气有可能引起后负荷增加；3. 放气时血液重新进入肢体，前负荷急性下降，可伴有后负荷下降、血压下降；4. 驱血／充气后肢体进入缺血期，随着缺血时间增加，缺血肢体CO2蓄积，pH下降，放气后重新出现氧代谢，氧耗量和二氧化碳生成量均明显增加，体循环PaCO2升高，由于代谢性和呼吸性酸中毒的联合作用导致pH一过性下降，因此对控制呼吸的患者应调整呼吸参数以应对高碳酸血症。5. 止血带疼痛，非镇静患者出现钝痛、酸痛、烦躁，时间大于30分钟需要注射镇静止痛药物；镇静患者如果出现心率、血压升高持续大约45～60分钟时则需要加深麻醉。止血带疼痛的可能原因是Aδ类神经纤维和无鞘C类神经纤维存在差异造成。目前为了避免止血带疼痛一般采用区域阻滞＋浅全麻的方式。 5.骨水泥 骨水泥主要成分甲基丙烯酸甲酯（MMA），主要问题是骨水泥植入综合征：低血压、支气管痉挛、低氧、心跳停止、猝死。发生机制：骨水泥进行关节成型术中髓内压峰值为680mmHg，不用骨水泥的患者髓内压小于100mmHg，长骨骨髓腔操作、扩髓出现脂肪颗粒及骨碎屑栓塞，骨髓腔内的压力超过骨髓腔内静脉丛的压力，脂肪及碎屑进入静脉系统。骨水泥综合征的预防：新型骨水泥装置，远端长骨钻孔，应用骨水泥前灌洗骨髓腔，减少骨髓腔内碎屑数量。 6.严重创伤 严重创伤的病理生理学改变的基本问题与大量出血密切相关，大出血恶性循环造成低温、凝血障碍、代谢性酸中毒。美军创伤外科顾问Holcomb提出损伤控制性复苏策略[1]： 允许性低血压即出血未控制时不宜积极容量复苏（血压升高增加失血量），维持基本脏器灌注的血压即可，没有合并脑或脊髓损伤的患者，维持收缩压90 mm Hg。 损伤控制性复苏正确选择容量制剂[2]：晶体液作为配药或保持管道通畅的过渡液，胶体液羟乙基淀粉（小于5 mL·Kg-1· d-1）不影响凝血功能，新鲜冰冻血浆与浓缩红细胞比例1∶1～1.4，对于持续复苏的重症患者大量输血程序为血浆、浓缩红细胞、血小板各6单位和10单位冷沉淀。国内关于输血，输晶体液还是胶体液以及输血后凝血改变，目前临床还没确切证据，而且相关课题涉及患者安全因素，一级临床实验证据很难拿到。 损伤控制性复苏中的酸中毒及保温问题：血气分析了解酸碱状况，防止通气不足加重酸中毒，使用醋酸钠林格液代替乳酸钠林格液，碳酸氢钠纠正酸中毒，做好体温检测，使用变温毯及液体加温仪等。 二、脊柱手术麻醉实施及优化 脊柱手术的麻醉优化：气道的管理、脊髓功能检测、血液保护、控制性降压。 1.脊柱手术气道管理难点在于：面罩通气困难，气管内插管困难。 颈椎疾病患者气道管理非常困难，因插管困难导致颈髓损伤的案例很多，初级创伤救治时必须保护颈椎和脊髓。颈椎疾病患者的气道管理：1)可通气可插管，保持颈椎轴向稳定避免颈椎过屈过伸，纤支镜辅助插管；2) 可通气困难插管，清醒插管（保留肌肉自身张力），保留呼吸可插管（LMA），纤支镜引导插管（防止暴力损伤脊髓）；3)通气困难插管困难，气管切开；4)颌面部及颅底骨折的患者禁经鼻气管插管。 寰枢椎不稳定复位内固定的气道管理：1)寰枢椎不稳定经牵引不能复位需要经口松解与后路复位内固定的患者，经皮穿刺气管切开（可考虑微创气管切开术）：喉罩通气下、喉罩通气纤支镜辅助引导、清醒表麻、先行插管喉罩插管；2) 寰枢椎不稳定经牵引能复位不做经口松解只做后路内固定的患者则无需气管切开，此类前后路手术采用单纯插管而不切开气管，对气道管理提出更大的挑战。 强直性脊柱炎后凸矫形手术及气道管理，经椎弓根截骨闭合矫形（PSO）是获得强直性脊柱炎后凸矫形的有效方法，但是手术造成神经及大血管的损伤的风险极大，一般患者俯卧位手术床体位，麻醉插管困难，采用侧卧位气管插管。麻醉及术中，因侧卧位脊柱后凸，腹部压力减低，手术野与右心房间存在压差，易出现肺气栓，解决方式是适度增加液体负荷，维持中心静脉压不低于10mmHg，避免使用N2O，加强气栓出现之后的紧急应对措施。术中大量出血解决方式：自体血回输，控制性降压，及时输血。血流动力学管理：术前超声心动图、起搏器植入、术中有创动脉压监测、心电图监测。 2.脊髓功能监测 脊髓损伤主要来自两个方面：缺血性神经损害、机械性神经损害。脊髓功能监测主要是运动诱发电位（MEP）、皮层体感诱发电位（CSEP）及两者联合使用。 1) 唤醒试验（Wake-up test，1973）避免脊柱手术中脊髓和神经的损伤，但唤醒试验有以下不足之处[3]：（1）不能在脊髓损伤早期报告，一旦出现阳性则已经不可逆；（2）麻醉下将患者唤醒，至少需要5～15分钟，多次唤醒更困难，且影响手术进行；（3）儿童等不合作患者行唤醒试验困难。 2) 躯体感觉诱发电位（SSEP）监测脊柱手术脊髓损伤，通过诱发电位的变化及时反映脊髓损伤，提醒术者采用防范和保护措施。一般采用50/10法则，即波幅下降＞50％或潜伏期延长＞10％为警报标准[4]。SSEP的不足之处是易受麻醉、温度、动脉血压等干扰，假阳性多于假阴性，脊髓中的传导途径为薄束和楔束，由于薄束和楔束在脊髓的后索，而传导运动的锥体束在脊髓的侧索，脊髓前动脉缺血不影响后索的功能，SSEP不能完全反应脊髓受损范围[5]。可与运动诱发电位、肌电图等联合监测提高准确性。 3) 运动诱发电位（MEP）是刺激运动皮质在对侧靶肌记录到的肌肉运动复合电位，检查运动神经丛皮质到肌肉的传递、传导通路的整体同步性和完整性。关于MEP，麻醉医师需要跟骨科手术医师配合，因为一旦肌松药使用之后MEP无法再做，即便采用吸入麻醉药，也会影响皮层诱发电位和躯体诱发电位，因此一般对于脊柱手术需要做脊髓功能监测的是做全凭静脉麻醉或者TCI靶控输入静脉麻醉。经颅电刺激MEP被更多的应用于手术中。MEP的局限：只能看皮质、脊髓束这两者的情况。 4) 肌电图描记（EMG）包括自由肌电和激发肌电。 5) 由于单一模式监测存在缺陷， 推荐多模式监测（Multimodality monitoring）：SSEP、MEP、EMG、H-reflex联合应用[6]。 3.血液保护 血压保护措施：术前自体储血、急性等容量血液稀释、血液回收、控制性低血压。 4.控制性降压 脊椎手术是控制性降压的适应症，但需要注意：俯卧或侧卧位是控制性降压的风险体位，胸椎手术由于脊髓血供的特殊性（供血相对较弱）不宜降压，需要特别小心。 三、脊椎手术麻醉中的特殊问题 1.失明 俯卧位和使用马蹄形头托是导致失明的主要原因[7]，可能与直接作用于眼球的压力使眼内压升高超过了视网膜的灌注压有关，很多患者在术前可能已经伴有视网膜的病变需要注意。 2.术中低氧血症 脊椎手术术中发生渐进性低氧血症伴气道压增高的原因：手术野与右心房之间有压力梯度，手术多节段创面大，手术中微小气泡进去椎管静脉，最终气体在肺部被过滤未进入体循环。一旦发生需要立即停止手术，用盐水冲洗伤口，快速关闭伤口，待氧饱和度回升至100％，气道压恢复，心率血压平稳后再次开始手术。 3.肺气栓（Pulmonary air embolism） 肺气栓是由静脉空气栓塞（Venous air embolism，VAE）引起的肺栓塞。发生条件为：1. 俯卧位手术野高于右心房5 cm（液体管理需要特别注意，最好做中心静脉压监测，必须维持一定的血容量）形成使气体进入静脉的压力梯度；2. 直接针对血管进行的操作；3. 大量血管开放导致气体进入血管。 经食道超声心动图（TEE）是探测气栓最敏感（0.02 mL/Kg）的方法，无不良并发症，但TEE属微创伤性操作需要专业培训，而且术中操作对于脊髓患者很有难度。临床检测肺气栓最便捷最实用的监测呼气末CO2浓度或 |
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