【综述新动态】颈椎前路和后路手术的并发症（一）

本期综述将为大家带来四期连载，本文为第一期，首先介绍颈椎前路和后路手术并发症的摘要，前言以及一般并发症。

摘要

针对诊断准确的适应症行颈椎手术治疗能得到较好的疗效。然而，外科医生需要警惕许多可能的陷阱。从麻醉和安置患者体位到硬脑膜暴露和固定都可能出现并发症。综述分析了颈椎前路和后路手术的具体并发症，探讨其病因，并提出了预防或治疗措施。一般情况下，精确的术前病理分析、为患者选择良好的特定手术疗程和细致的手术实施是避免并发症的最好方法。对于大多数病状，行颈椎手术治疗通常是有效的，且并发症发生率处于合理范围内。

前言

颈椎手术涵盖了许多常见的由脊柱外科医生实施的手术治疗过程。可治疗的病状包括神经根型颈椎病、脊髓型颈椎病、因退变或创伤引起的颈椎不稳、感染和肿瘤。手术策略包括神经减压和必要的固定，可通过前路、后路或联合入路。路径选择受神经压迫位置、骨折或韧带损伤类型和颈椎序列的影响。外科医生需要清楚治疗过程中每一步可能出现的并发症，以及规避和治疗这些并发症的方法。

 

综述探讨了前路和后路手术中普遍存在及与入路、减压、治疗和融合相关的并发症。重点强调了规避这些并发症的措施。

一般并发症

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麻醉和体位 

据报道，术后呼吸障碍的发病率为0%~14%。发病原因可能是前侧软组织创伤和长时间俯卧；两者均可致上呼吸道水肿及呼吸功能受损。对颈椎不稳患者进行全身麻醉诱导的过程中，因颈部肌肉组织瘫痪导致受损脊髓失去了保护机制。喉镜检查和气管插管过程中，用力操作可能危及脊髓。使用经鼻纤维支气管镜或口腔内窥镜进行插管，可降低气管插管时脊髓受损的风险。    

 

控制性降压可减少失血量，且有助于手术暴露。其副作用包括脊髓缺血和神经系统受损。为保证基本容量需要，脊髓血量应不低于常规血量的65%，血量减少12%可能会导致瘫痪。平均动脉压65 mm Hg或低于正常20mm Hg通常是安全的。维持足够血压对神经灌注很重要，这在创伤性脊髓受损的病例中更为明显，这些患者可能已经出现脊髓挫伤和肿胀。术中应对脊髓信号或功能下降的首要措施均是提高血压。    

 

患者体位对于接近手术区域是重要的，同时对于避开受压区或医源性损伤处也是有必要的。充分调控患者头部和颈部是防止脊髓损伤的必须措施，例如通过Halo环或Mayfield钳行骨牵引术。卧姿可能会使眼内压增加致缺血、灌注压下降和视网膜血供下降，进而导致缺血性视神经病变、失明和中风。应避免Mayfield头架或Gardner Wells钳头对眼球的压力。手臂置于两侧，肩膀通常拉向两端并绑在手术台上便于拍摄侧位片。应避免胶带过度牵引或肩膀喙突下的伸展，防止臂神经丛受压。吊臂于手术台边缘可能损伤桡神经，也应避免。以外展和外旋的方式放置腿，会对腓总神经造成损伤，对腓骨造成压力。于受压位放置合适的衬垫可预防皮肤和周围神经并发症，尤其是长期呈俯卧位状态。需注意的部位包括面部、髂嵴、下肋骨、髌骨及踝关节前部。

2

骨移植 

据报道，2.5%的髂嵴取骨区出现长期疼痛（3个月至2年）。这在骨移植取材中比较常见。神经损伤也较常见。牵引器对髂嵴的压迫会导致髂腹股沟神经痛。后路骨移植术中，臀上皮神经因走行于髂嵴横侧与髂后上棘，可能受损。臀上部三分之二范围可能出现感觉障碍，因此，建议行斜切口。小心处理软组织，骨膜下骨盆肌和依附髂嵴的大腿前侧肌腱行最小程度的切口或剥离，同时保护皮肤感觉神经可预防术后供区疼痛。浅表血肿及感染通常采取非手术方式进行治疗。密封闭合伤口是预防血清肿形成的关键。许多临床医生认为深部伤口的血肿形成与感染加剧有关，并推测采取引流可降低发病率。然而，一项涵盖112例手术的前瞻性随机研究显示负压引流对伤口并发症发展（10%）无显著影响。 

 

直接损伤、收缩、骨折或筋膜下血肿可致前侧取材对股外侧皮或髂腹股沟神经构成伤害。切口疝是一种少见的并发症（0.5%），因髂骨缺陷的腹部肌肉未得到充分闭合而引起。为了避免疝形成，应将切口限于骨盆外表区，也应避免大范围剥离腹部和骨盆的附着肌。髂前上嵴的取材应在髂前上棘后超过3cm处。忽视这些注意事项可能会使髂前上棘因缝匠肌和阔筋膜张肌的强烈收缩出现撕脱性骨折。相比皮质区采集松质骨，撕脱性损伤更常见于皮质和骨髂前上棘移植术中。   

 

骨移植取材后常见臀上动脉损伤。损伤通常涉及过度收缩、延伸切口、牵引器移动或骨凿误伤。术后，臀上动脉常回缩到坐骨切迹后，如果不从切口去除骨头的话，就难以接近切口后方。直接结扎术需要使患者呈仰卧位，以便从前腹膜后入路进行检查。侧支吻合良好的话，结扎不会产生明显后遗症（如肌肉坏死或缺血）。值得推荐的另一种方法是在介入放射学家的协助下行血管栓塞术。预防损伤的措施是详细评估安全界限。取材尾段应限制在髂后上棘区域臀大肌下缘。应避免放置牵引器于切口处，骨刀应偏向头侧，避开切口。

 

髂后侧取材时如果太靠后可能引起骶髂关节出现裂缝，导致骨折。骶髂后韧带损伤可能造成的后遗症包括骶髂关节不稳、疼痛和关节病。髂骨髋关节外展肌群的剥离导致站立相疼痛，进而导致步态障碍。        

3

伤口感染和椎间盘炎  

颈椎前路椎间盘切除及融合术后伤口感染的发生率为0.1%–1.6%。术后感染常表现为疼痛、局部红肿和伤口渗液。也可表现为发热、寒战、盗汗和呼吸障碍等脓毒性。前路手术涉及咽后部的感染可表现为吞咽疼痛，以及向头侧或尾侧转移的纵隔炎。也可因硬膜外脓肿的压迫诱发神经系统并发症。感染体亦可进入椎间盘间隙和相邻椎骨致骨髓炎。椎间盘炎的长期预后通常良好。两年后，超过90%的患者不再疼痛，75%的患者纤维性愈合或自发骨性融合稳定。  

 

手术持续时间与细菌总数有关。手术进行5.7小时，伤口处即可发现超过105种微生物，手术时间超过3小时就会增加感染的风险。良好的手术技术是降低感染的基石，包括通过肌间隙的细致解剖、消灭潜在死腔、间歇性放松牵引器、仔细止血和频繁冲洗。局部应用万古霉素粉末剂有助于降低手术部位感染，尤其是进行长时后路融合术者。           

 

急性感染通常是由革兰氏阳性球菌引起，如金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌和β-溶血性链球菌。克雷白杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌和变形杆菌这些革兰氏阴性菌常见于静脉注射药品的患者。迟发性或慢性感染的罪魁祸首通常是低致病性皮肤菌群如痤疮丙酸杆菌和类白喉杆菌。