|
大不列颠和爱尔兰麻醉医师学会（AAGBI）、产科麻醉医师学会（OAA）和英国区域麻醉学会（RAUK）近日联合发布了“凝血功能异常患者区域麻醉风险评估指南”，旨在为麻醉医师提供有用、简要的临床指导。相关内容于2013年9月发表在《麻醉》（Anaesthesia）杂志上。 随着区域麻醉的普及、抗凝药用于预防静脉血栓栓塞增多和各种药物使用不断增加，凝血功能异常患者行区域麻醉风险是否增加是麻醉医师面临的问题。如果凝血功能异常患者行区域麻醉风险增加，麻醉医师需要进一步评估，它是否达到需要调整或避免使用区域麻醉的程度。一般情况下，无凝血功能异常患者行区域麻醉后很少发生严重并发症。凝血功能异常患者行区域麻醉过程中发生出血并发症的风险增加，但其增加程度可能很小。此类患者出血并发症罕见意味着很难准确评估与凝血功能异常相关的并发症发生率，也无法依据确切数据为患者和临床医师提供建议。因此，在制定相关指南时，只能依赖专家意见、病例报告、队列研究、药物性质、药物达到血浆峰浓度时间及其半衰期等资料。 目前针对使用抗凝药或预防血栓形成药物患者区域麻醉指南已有很多，其中包括2个重要的指南，它们分别由美国区域麻醉与疼痛医学会（ASRA）或欧洲区域麻醉和疼痛治疗学会（ESRA）发布。但这2个指南均未关注非椎管内麻醉或因其他原因出现凝血功能异常的患者。 该指南综合考虑了凝血功能异常（由给药或由病理原因所致）与椎管内麻醉和外周神经阻滞相关出血等危险因素。该指南通过4个表格阐述了主要内容。表1列出了凝血功能异常患者行椎管内麻醉和外周神经阻滞时的相对风险，表2为调整凝血功能的药物推荐，表3列出了产科凝血功能异常患者行区域麻醉的相对风险，表4指出在特殊情况下（如创伤、脓毒症或大量输血等）对凝血功能异常患者行区域麻醉的风险。 该指南盖了区域麻醉的所有方式，同时也包括凝血功能异常的病因及治疗方法，旨在为临床医师提供有用、简要的临床指导。虽然该指南基于先前指南和抗凝药的药代动力学和药效学资料制定，但其内容却相当简单明了。 先前关于凝血功能异常患者区域麻醉风险评估临床指南提供的建议通常较为绝对化。例如，先前指南指出，不可为血小板计数<75×109/L的患者行区域麻醉，可以为血小板计数>75×109/L的患者行区域麻醉。不过，血小板计数为74×109/L和76×109/L的患者行椎管内麻醉的风险或转归可能并无显著差异。该指南强调，患者风险呈由“正常风险”到“极高风险”的连续变化趋势。麻醉医师须在综合考虑患者个体状况后，正确理解和使用该指南，而不应将该指南的建议简单理解为某些操作是禁止或可行的。凝血功能异常，无论严重与否，通常是区域麻醉的相对禁忌证。但临床医师可能面临这样的状况：尽管使用区域麻醉会显著增加患者风险，但其替代麻醉方式（通常为全身麻醉）会带来更大风险。对于凝血功能异常患者，经验丰富的临床医师应参与是否行区域麻醉的决定，也应为有决定能力的患者提供相关信息。 该指南建议，考虑对已有凝血功能异常的患者行区域麻醉时，应由经验丰富的麻醉医师进行操作。尽管无确切数据支持，此建议得到AAGBI、OAA和RAUK工作组的支持。因为经验丰富的区域麻醉医师需较少次尝试便可成功完成阻滞操作，从而降低与此相关的出血并发症发生率。可由初学者为“正常风险”的患者进行阻滞操作，由经验丰富的麻醉医师为“风险增加”的患者行阻滞。 该指南未提及因血液病导致凝血功能异常的患者行区域麻醉的风险评估，大多数此类疾病是因特殊凝血因子缺乏所导致。在行择期手术时，对于因凝血因子缺乏或与凝血相关的其他物质缺乏所引起的出血，其治疗建议为，在血液病学家指导下补充该凝血因子或其他物质。对于行择期手术的患者，若其凝血功能在血液病学家建议的可接受标准范围内，则更倾向于选择区域麻醉。对于急诊患者，应向血液病学家寻求紧急治疗建议。 |
|
|
