心衰的发病因素众多，各种影响心包、心肌、心内膜、瓣膜、血管、代谢的因素均可引起心衰。在心衰诊治过程中，准确查找病因至关重要。心衰通常被认为是终末疾病，但实际上，许多心衰患者若能得到准确的对因治疗，也可显著改善预后。 根据心衰发病的缓急，心衰可分为急性和慢性两种；根据发病部位不同，可分为左心衰和右心衰；根据左心室射血分数分是否减低为射血分数降低心衰（HFrEF）和射血分数保留心衰（HFpEF）。 任何原因引起心衰，均导致心输出量减少。而当心输出量减少后，引起机体的神经、激素、体液等产生一系列的病理生理反应（见下图）。其中，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）在心衰发生的过程中，具有非常重要的作用。 如下图所示，围绕心衰的病理生理改变过程，不同的药物有不同治疗靶点。 根据不同的作用靶点，治疗心衰的药物有多种分类，其中血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、伊伐布雷定、血管扩张剂、LCZ696等可改善心衰预后，而利尿剂、强心剂、新型抗心衰/扩血管药等仅能控制症状。治疗心衰时，应优先选择改善预后的药物。 利尿剂是治疗心衰使用最多的药物，对HFrEF/HFpEF，利尿剂均有较好的改善患者液体潴留效果。 ACEI既是血管紧张素转化酶抑制剂，又是激肽酶抑制剂，在抑制血管紧张素Ⅰ转化为血管紧张素Ⅱ的同时，可增加缓激肽浓度，起到扩张血管的作用。 研究显示，ACEI可显著降低HFrEF患者的死亡、再住院和心肌梗死发生率。并且，在降低全因死亡和心衰住院率方面，不同ACEI的结果相似。 荟萃分析结果表明，RAS抑制剂不降低HFpEF患者死亡和住院风险。可见，ACEI并不改善HFpEF患者结局。 ARB主要作用于血管紧张素受体1（AT1），起到扩张血管的作用，对引起斑块破裂的血管紧张素受体2（AT2）影响不大。 许多早期研究认为，虽然ARB可控制高血压，但对斑块无保护作用，且与ACEI相比，有增加心梗的风险，应用价值不被认可。 发表于2008年的ONTARGET研究发现，替米沙坦与雷米普利有相同疗效，且耐受性较好，从而使ARB的作用得到肯定。 尽管如此，目前ARB的应用仍较局限，常作为ACEI不能耐受时的替代治疗。 目前，卡维地洛、美托洛尔缓释片和比索洛尔是临床应用较多的β受体阻滞剂，心衰治疗循证医学证据较充分，效果较好，可降低HFrEF患者死亡、再住院和心梗发生率。 荟萃分析显示，β受体阻滞剂对HFpEF患者全因死亡有微小程度降低，但对复合终点（死亡和再住院率）无影响，对心衰再住院率也无影响。可见，β受体阻滞剂与ACEI相似，对HFpEF均无明确的阳性作用。 对于急性失代偿性心衰患者，荟萃分析显示，β受体阻滞剂可降低住院死亡和短期死亡的发生率，减少复合终点（再住院和死亡）。 肼苯哒嗪与硝酸酯类联用，也可改善心衰患者预后。 RALES研究显示，螺内酯可降低重度HFrEF患者的死亡风险，但可引起高血钾症和男性乳房发育或乳腺疼痛。TOPCAT研究显示，螺内酯不减少HFpEF主要复合终点事件。 有研究显示，高选择性醛固酮受体拮抗剂伊普利酮，可减少急性心梗后心衰患者的主要终点事件。ENPHASIS研究结果表明，伊普利酮可降低HFrEF患者心血管死亡或心衰住院率，且无螺内酯的典型不良反应。 应用醛固酮受体拮抗剂需注意预防高血钾。 强心剂增加心肌耗氧量，不改善心衰患者预后。 最后，针对慢性心衰的用药，董教授提出了几点原则：①小剂量起始，递增至靶剂量或最大耐受剂量；②老年及慢性肾病患者，需增加就诊次数和加强实验室监测；③严密监测生命体征，包括血压及心率随体位的变化，尤其是有体位性症状、心动过缓或低血压者；④交替调整不同类药物，尤其是ACEI/ARB和β受体阻滞剂；⑤监测肾功能和电解质；⑥剂量增加时注意监测生命体征；⑦避免突然停药；⑧细心评价其他控制心衰症状的药物（如硝酸酯类药物）；⑨紧急情况（如呼吸道感染等）时，可暂时调整慢性心衰用药剂量；⑩重视对患者、家属以及医生的教育。 |
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