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25——慢性胆囊炎多年 诊断现场 女患，56岁，1990年3月18日初诊。 患者从北方迁居四川不久，即感肩背酸痛，纳差体倦，自忖为“水土不服”而就医。医曰“蜀多雨湿，挟风寒而成痹，所以肩背酸痛；纳差体倦者，脾为湿困也”。 初用羌活胜湿汤、五积散等，肩背酸痛如故。继投以加减正气散、五苓散、推气散、小陷胸汤加郁金、降香等，纳差体倦依然。 近2年间继服药百余剂而乏效，已失去治疗信心。 刻诊：面色青黄带晦暗(山根之下两侧尤显)，神倦乏力，短气懒言；肩背酸痛，右侧为甚；右胁隐痛，胃脘满闷，小腹膜胀，纳差，厌油腻，口干苦，大便微溏。舌质稍红，苔薄黄微腻，脉弦濡。 辨证论治 [学生甲]本例慢性胆囊炎、胆囊萎缩、胆囊息肉患者，因其自觉症状较多，难分主次，不容易抓住主症，从而给诊断、治疗带来很大困难。 前医先以肩背酸痛为主症，诊为风寒湿痹，用疏风散寒除湿之方；复以纳差体倦为主症，诊为“脾为湿困”，投醒脾利湿，行气化痰之剂，间断服药近2年，均乏效验。 [老师] 患者面色青黄带晦暗这一显著体征便隐含着“木土失和”的基本病机。再参酌其右胁隐痛、小腹膜胀、厌油腻、口干苦等肝郁胆热之征，以及神倦乏力、短气懒言、纳差、胃脘满闷、大便微溏等脾虚胃寒，气滞湿阻之象，便不难从整体上诊断出 “肝郁胆热，脾虚胃寒，夹气滞湿阻”。 [学生乙]肩背酸痛又如何解释呢? [老师]本病乘土，土虚则聚液成痰，痰湿流窜肩背经络，障碍气机、气化，不通则痛。 [学生乙]看来老师之所以能准确地抓住本例的基本病机，乃是得力于不厌其详地反复询问患者的自觉症状，全面地加以归纳汇总，条分缕析。由此可见，四诊资料越全面越好，尤其是问诊要仔细。只有这样才能避免“头痛医头，脚痛医脚”的片面性。 [老师]但全面性并不等于整体性。现代西医亦很讲求全面性，而不赞成简单地“头痛医头，脚痛医脚”。中医当然重视全面性，但中医学的特色和优势却是整体性，即整体观念。《内经》上多处强调“知其要者，一言而终；不知其要，流散无穷”，深刻地揭示了“一”与“多”的辨证关系，其精神实质就是强调要从整体上高屋建瓴地掌握病机。 如本例之自觉症状看似杂乱无章，却有“木土失和”这样一根主线贯穿其间。而从宏观整体的高度紧紧抓住这根主线，就容易理清头绪，就不会陷入“流散无穷”的窘境。 [学生甲]听说老师研究慢性胆囊炎有年，能披露—下证治心得吗? [老师]我早年工作的地区，慢性胆囊炎发病率颇高。因初涉医林，缺乏临床经验，又无法与书本上的知识“对号入座”，只能在实践中慢慢摸索，教训倒是积累得不少。 所幸临证既久，亦渐有会悟：慢性胆囊炎患者，无论是否存在结石，其自觉症状均不少。有的患者就诊时不擅表述，听之既多且乱，茫无头绪。医者如不善于归纳概括，便不得其要领，抓不住主要矛盾，见症治症，方药漫投，收效甚微。 据临床体察，此病所涉及的脏腑，主要是肝胆脾胃。其肝胆症状，多为右上腹反复疼痛，或放射至肩背，长期口苦，属于肝郁胆热，疏泄失职；脾胃症状，多为胃脘满闷，纳呆食少，嗳气，嘈杂，短气乏力，属于脾胃虚弱，升降失调，此外，患者忧思恼怒，或啖油腻及生冷食物之后，以上症状往往加重。其舌边多偏红，苔薄白或微黄薄腻，脉多弦弱带滑。 冶宜疏肝清胆，健脾和胃，升清降浊。我常用简裕光老中医“柴胆牡蛎汤”合张锡纯“培脾舒肝汤”取效。 药用：柴胡10g，生牡蛎30g，胆草3—6g，白术10g，黄芪10g，陈皮10g，厚朴 6g，生麦芽10g，炒谷芽10g，鸡内金6g，白芍12g，生姜6g，生甘草5g。 方中柴胡，生麦芽疏肝达郁；胆草，生牡蛎，白芍清敛胆火；黄芪，白术，甘草健脾升清；陈皮，厚朴，炒谷芽，生姜和胃降浊。 加减法：口苦甚者，胆草加至10g；胸膈满闷甚者，去白术、白芍， 加薤白10g；大便长期偏稀者，加黄连3g，山药15g，仙鹤草30g；肩背板滞掣痛者，加姜黄10g。 如1972年曾治某女，32岁，患慢性胆囊炎8年(无结石)，经常纳呆，口苦，右胁隐痛，肩背酸痛，胃脘满闷，大便微溏，舌苔白腻，脉濡滑。 我先用柴胆牡蛎汤合三仁汤加藿香、佩兰、桔梗、仙鹤草，连服10剂，口苦消失；右胁隐痛、胃脘满闷减轻，大便成形。 继用柴胆牡蛎汤合培脾舒肝汤16剂，诸症基本消失。 尔后偶有复发，辄以本方化裁，连服3—4剂，便可安然。 近年来转向试用经方，如本案之柴胡桂枝汤合柴胡桂枝干姜汤化裁，疗效亦较满意。 本例病症考虑为肝郁胆热，脾虚胃寒，夹气滞湿阻。 治宜疏肝清胆，健脾温胃，行气化湿。 予柴胡桂枝汤合柴胡桂枝干姜汤化裁： 柴胡15g，黄芩6g，法夏10g，党参12g，甘草3g，生姜5g，桂枝10g，白芍12g，干姜5g，生牡蛎30g，天花粉12g，姜黄10g。2剂。 嘱其戒除忧思恼怒，勿食油腻、生冷食物；并告曰：以西医辨病论之，其病灶可能在胆囊，建议做胆囊造影以确诊。 二诊：服药后右胁隐痛、胃脘满闷、小腹膜胀、纳差等症稍有减轻。 旋即做胆囊造影。诊断为：慢性胆囊炎，胆囊萎缩，胆囊息肉。因叹服诊断正确，治疗信心陡增。 续上方加乌梅20g，威灵仙10g，僵蚕6g，地龙6g(后2味烘熟轧细吞服)。 三诊：服药6剂，右胁隐痛、胃腔满闷、小腹膑胀基本消失，肩背酸痛显著减轻，纳开，大便成形，舌象正常，脉弦缓。 上方去桂枝、干姜、生牡蛎、天花粉，加黄芪30g，陈皮10g。 效果：服三诊方45剂，一切症状消失，面色较红润，若无病之象。随访1年未复发。 思辨解惑 [学生甲]本例患者到底痊愈没有?我指的是胆囊的炎症、息肉均消失，胆囊形态恢复正常。 [老师]从西医角度说不知道。因患者不愿复查，我们不能勉为其难。不过，患者——切临床症征消失，面色较红润，若无病之象，且随访1年未复发，从中医角度看，似可算“临床治愈”吧? [学生丙]依老师辨证的思路，其治法应为从整体上调理肝胆脾胃。但选用的却是《伤寒论?太阳病篇》的柴胡桂枝汤合柴胡桂枝干姜汤，前者为太阳、少阳表里双解之轻剂，后者则为和解少阳、温化寒饮之方，似乎均与脾胃无明显关涉，不意竟获良效，是何道理? [老师]说柴胡桂枝汤是“太阳、少阳表里双解之轻剂”，源于《伤寒论》146条“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”，苦泥于条文，而拘守机械的“方证对应”，则浅之乎视柴胡桂枝汤矣。 大家知道，本方是小柴胡汤与桂枝汤之合方。 若以六经辨证及治法观之，小柴胡汤可以从少阳之枢，运太阳之气，而领邪夕卜出，故可通治“血弱气尽，腠理开，邪气因人，与正气相搏”的诸般病证； 而以脏腑辨证及治法观之，则小柴胡汤以柴胡、黄芩疏肝清胆，人参、甘草、半夏、生姜、大枣健脾和胃，实为从整体上调理肝胆脾胃之妙方。 再说桂枝汤，前贤有”外证得之解肌和营卫，内证得之化气调阴阳”之美誉。 我认为所谓“化气”，就是化生水谷之精气，亦即恢复或重建中焦脾胃的功能，俾其源源不绝地化生气血，以灌注、洒陈于五脏六腑、四肢百骸。其与脾胃之关涉，可谓大矣。 至于柴胡桂枝干姜汤，则源于《伤寒论》47条“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之”。 此为少阳病兼水饮内结，故用本方和解少阳，逐饮散结。而本例借用之者，则是取方中之柴胡、黄芩疏肝清胆，桂枝、干姜、甘草温化脾胃之寒饮，生牡蛎、天花粉逐饮散结。可见本方亦属于肝胆脾胃同治之方。——而与柴胡桂枝汤合用，则更能充分地发挥其疏肝清胆、健脾和胃、行气化湿之综合功效。 [学生丙]患者经胆囊造影确诊之后，老师即在二诊方中加用了乌梅、威灵仙、僵蚕、地龙，用意何在? [老师]希冀消除胆囊息肉。大家知道，中医视息肉为痰凝瘀积之赘生物，但近人治息肉却首选乌梅，值得玩味。 我想，这可能是从《济生方》—书所载之“乌梅丸”(乌梅、醋)悟出。近年来时贤用本方加穿山甲、三七、僵蚕等化瘀通络、磨坚散结之品治疗直肠息肉、十二指肠息肉、声带息肉、宫颈息肉等，屡获效验。 前年我曾治一媪，年5旬，患颈椎骨质增生。在治疗期间，其人舌下静脉处长一息肉如玉米大，西医动员其手术切除，其人惧，要求中药治疗。我即在原方中加入乌梅20g，僵蚕6g(轧细吞服)，连服8剂，息肉消无芥蒂。 近年来我治疗胆囊息肉，则必用乌梅、威灵仙、僵蚕、地龙4味药。经曰“木曲直作 酸”，乌梅极酸而得木气极厚，故于酸饮之中，大具疏通之力；威灵仙辛香走窜，专以攻削消伐为能事。且据药理研究，乌梅、威灵仙均有较强的利胆作用；而僵蚕、地龙则长于化痰通络，磨坚散结。可惜验案不多，还望大家进一步开展临床验证。 [学生丙]据临床所见，本病很容易复发，颇难根治，老师以为然否? [老师]我治慢性胆囊炎有年，亦颇为此病之易反易复，缠绵难愈所困惑。极而言之，纵然理法方药“丝丝入扣”，“除根”亦难! 但若临证时注意三个关键，则颇有助于较快地减轻症状并改善体质。 一是疏清要适度。此病患者体质较差，病程较长，虚实夹杂——虚在脾胃，实在肝胆。肝郁胆热，应予疏清；但若惟事疏清，或疏清过度，往往戕贼脾胃元气，患者必更廉于饮食，短气乏力益甚。所以疏清要适度，尤其要将疏肝清胆与健脾和胃有机地结合起来，并贯彻始终。 二是慎用苦寒药。此病患者脾胃素弱，纳与运均差，一般受不得苦寒药。然因其存在胆热，又非用苦寒药不可。这实在是两难之事。 我反复体验，探知清降胆火之药，有利于胆腑，而不利于脾胃，故用量宜轻，“少少益善”。若大便偏稀者，尤当慎用。惟胆草、黄连2味，少少用之(1．5～3g)，既善清胆热，又能厚肠胃，大便偏稀者亦可用之(若长期便溏，只宜用黄连)。 三是为配合药物治疗，亟宜劝导患者陶冶情操，乐观开朗，并节制油腻、生冷食物。不少患者服药效差，或易反易复，多因有忽于此，值得引起重视。 高效专方一用就灵 26 ——崩漏重证
诊断现场 例1 罗X X，42岁，1985年7月26日初诊。 患者阴道反复不规则出血半年，屡用激素及中药治疗乏效。经诊断性刮宫，病理诊断为：黄体功能退化不全。妇科建议切除子宫，患者惧，仍寄望于中医药。 刻诊：经血淋漓不断，每隔几天大出血1次，挟血块；颜面虚浮皓白，气短乏力，舌淡白，脉弦细涩。 例2 游X，15岁，1988年5月20日初诊。 患者13岁月经初潮，不久即患“心肌炎”，常用西药，失于调摄，体质虚弱。半年来阴道出血淋漓不断，不时大出血，西医诊为“功能性子宫出血”。曾输血抢救3次，屡用止血、消炎药和激素，仍出血不止； 又配服中药30余剂清热凉血，活血化瘀，补气摄血，填精止涩方药以及单方、验方，遍尝之矣，仍无显效。 其母系西医妇科主治医师，于束手无策、焦虑万分之际，乃决意护送其女来乐山求治于江尔逊老中医。患者下车后极度虚弱，行走困难，被背负而来。 江老诊：患者全身浮肿，面色苍白，声低气短，动则呼吸迫促，唇舌淡白、六脉重按皆无，轻按若隐若现。 辨证论治 [老师]为了治疗重证崩漏，我曾验证过不少方药，其疗效都不够理想。 有一次在重温张锡纯《医学衷中参西录》时，茅塞为之一开。张氏认为，崩漏的病因病机虽繁，却总是冲脉损伤，气化不固；亟宜养护冲脉，固摄气化。张氏为此创制了“安冲汤”治漏下，“固冲汤”治血崩。 但我多次验证，发现安冲汤治漏下轻证尚可，而治漏下重证——经血量虽不多，但淋漓不绝，迁延1个月以上者，疗效较差。至于固冲汤，其治漏下重症疗效较佳；而治血崩重证，其初患者固可收速效，但对反复大出血者，收效仍嫌缓慢。 怅惘之余，复检张氏之书，竟对固冲汤方后所列的一首附方发生了兴趣：“傅青主女科，有治老妇血崩方，试之甚效。其方用生黄芪1两，当归1两(酒洗)，桑叶14片，三七末3钱(药汁送服)，水煎服，2剂血止，4剂不再发。若觉热者，服此方宜加生地两许”。又说“此方治少年妇女此病亦效”。 当时我想，傅青主之方，药仅4味，平淡无奇，怎么能产生卓效呢?但又转思张锡纯是具有革新与独创精神的一代名医，毕生注重实践，讲求疗效。他2次推荐本书，实不寻常，如加减当归补血汤与固冲汤的疗效差不多，他又何必反复推荐呢? 于是转而试用本方治疗重证崩漏，发现凡不属气滞血瘀者，均可收速效——一般服2～4剂，出血全止。但必须径用原方原剂量(原方桑叶14片，若无鲜品，则用干桑叶30g)；亦无论有无热象，均加生地30g，使全方药性归于平和，可以放胆用之，绝不配用其他药物。 [学生乙]老师多年前就在使用本方，且证实其疗效不同凡响，为什么一直不发表临床报道呢? [老师]本方是否完全经得起重复，多年前尚无把握。我是在70年代初期开始使用本方的，那时我在山区工作。大家知道，山区妇女大多从事重体力劳动，气血易亏，而此方大补气血，疗效当然好。但是否适用于平原地区及城市的妇女，尚不得而知。 后来我到鱼米之乡的平原地区工作时，曾遇到婆媳二人同患血崩，反复大出血半个月，经用西药乏效；投以本方，各服2剂，出血均止。不久又治愈几例。同事叹其异，亦欲试之。 恰有周X X，38岁，素体阴亏挟湿，患类风湿性关节炎多年，长期使用激素，停经3个月(排除妊娠)，忽然阴道大出血，挟大血块。因天黑路远，护送不便，其夫匆匆来院要求出诊。便授以本方，服1剂血止，连服3剂。据说至今未复发。 近年来我用本方迅速治愈城市妇女血崩重证的案例就更多了。现在可以确有把握地说：本方完全经得起重复。 [例一] 予以傅青主“加减当归补血汤”加生地： 黄芪30g，当归30g(酒洗)，桑叶30g，生地30g，三七末9g(药汁送服)。 服1剂，经血明显减少，续服1剂，出血全止。 继用乌鸡白风丸、归脾丸调补2个月。 尔后4年间月经正常，身体胖壮。 1989年9月中旬，因劳累过度，崩漏复作，经血量骤增，日甚一日，7日不止。 仍用上方，服2剂血止。 经B超探查，发现子宫肌瘤，于同年11月切除子宫。 [例二] 江老已疏大剂补中益气汤合温经汤，并令其预备红参30g，一旦大出血时即浓煎频服。恰笔者在场，江老遂主动建议先用笔者习用的高效专方一试。 笔者遵嘱疏2方：①傅青主“加减当归补血汤”加生地(药味、剂量、服法同例1)；②张锡纯“固冲汤”：炒白术30g，生黄芪18g，煅龙骨24g，煅牡蛎24g，山萸肉24g，白药12g，乌贼骨12g，茜草9g，棕边炭6g，五倍子1．5g(轧细药汁送服)。 医嘱：①先服加减当归补血汤l剂，如出血减少，可连服3剂，出血必止；尔后若有少许出血，可服固冲汤4剂以善后。②如服加减当归补血汤1剂无效，则改服江老之方。 效果：10天后患者之父复来，欣喜而告曰“果然服1剂出血减少，连服3剂出血全止；2日后又出血少许，服固冲汤l剂出血即止。今已服完4剂”。 乃嘱其交替服归脾丸、补中益气丸1个月以调补之。 此女现在乐山卫校读书，询知愈后2年来月经完全正常，身体渐渐康复。 思辨解惑 [老师]这2例崩漏病情都不轻，尤其是例2，患者年仅15岁，由于多次大出血，屡用诸般方药收效甚微，已濒临危境。但改用傅青主“加减当归补血汤”原方加生地之后，均能迅速止血。 因相似治验已经积累不少，所以近年来我已将本方作治疗重证崩漏的专方。临床实践反复证明：凡重证崩漏之不属于气滞血瘀者，用之均可收速效。 [学生甲]据教科书上说，崩漏的病因病机，有血热、血瘀、脾虚、肾虚等不同类型，应当辨证论治，怎么能使用一首专方来治疗呢? [老师]崩漏的病因病机虽繁，但可以概括为虚与实两端。临床上要辨明虚与实，治疗时就可以简捷化，且可为使用专方提供思路。 傅青主的“加减当归补血汤”，我是把它作为治疗虚性崩漏重证的专方来使用的。 [学生乙]虚性崩漏重证的主要症侯特点是什么呢? [老师]出血时间长，出血量多得可怕，或挟有大血块，但腹不痛，或仅微痛而已。 [学生丙]就说虚性崩漏吧，也有气虚、血虚、肾虚等证型，也应分而治之。 [老师]理论上说是这样，但临床所见者往往是诸虚杂呈，纷至沓来，很难截然划分，或 很难强为之划分。俗话说“熟读王叔和，不如临证多”，就是这个意思。 不过我提倡使用专方，还出于这样一种考虑：重证崩漏患者，因失血过多，元气大伤，往往惶惶不安，求治心切。这就要求医者在辨明虚与实的前提下，果断地使用功专效宏的方药。 而所谓功专效宏，系指止血迅速而不留瘀，且能培补元气的专方。 [学生甲]有一家刊物上曾发表过“崩漏证治”的专题笔谈，那是荟萃了当代医学的经验的，其他刊物上发表的治验更令人目不暇接，但竟然没有见到使用加减当归补血汤原方加生地治疗重证崩漏的报道。本方功专效宏的机理是什么呢? [老师]本方药味平淡无奇，如果就方论方，泛泛解释其作用机理，很难令人信服。 如傅青主本人解释说，“补血汤乃气血两补之神剂，三七根乃止血之圣药，加入桑叶者，所以滋肾之阴，又有收敛之妙耳”。这样解释，纵能自圆其说，但很难回答一个常识性的问题：古今符合补气血、滋肾阴、收敛止血法度的方药不胜枚举，是否都具有本方的高效呢? 所以我历来认为，无论经方或时方之属高效者，其间药味及剂量的排列组合、化合协同之妙处，尚属于必然王国，现在还难以彻底窥见其奥秘。 不过，作为一个临床医生，若能在辨证准确、治法恰当的基础上，留心验证并筛选出高效专方，一旦确有把握便公诸医界，让人一用就灵，而为进一步地深入研究多积累一些翔实的临床资料，不也是一件很有意义的事吗! [学生丙]我注意到例1用本方止血之后，4年未复发。但后来确诊为子宫肌瘤，不得已切除了子宫，看来本方只适用于“功血”。 [老师]我也曾用本方治过多例子宫肌瘤引起的大出血，虽能速收止血之效，但易复发，大约是“病根”即肌瘤作怪吧。 不过，前贤治疗子宫肌瘤，有“经期治崩，经后治瘤”的秘诀。本方不能治瘤，但可以暂止其崩，以缓解治瘤的后顾之忧，还是不无小补。 追本溯源究“实质”27 ——乳癖 诊断现场 例1 女患，30岁，1986年3月21日初诊。 2年来双侧乳房胀痛，痛处可扪及串珠状小结节，质韧不硬，肿瘤科诊断为“乳腺小叶增生”。予服“乳块消”合剂10瓶(每瓶500m1)，胀痛明显缓解。但不久因事怫逆，又临月经期，胀痛复作。此后间断服过逍遥散合二陈汤、柴胡疏肝散加味等40余剂，亦是服药期间乳房胀痛明显减轻或消失，但临近月经期又复发。 刻诊：症如上述，平时胸膈满闷，脘腹膜胀，嗳气，纳差，舌质偏淡稍暗，苔白厚腻，脉弦滑。
例2 女患，42岁，1987年4月10日初诊。 8个月来双侧乳房胀痛，肿瘤科医生扪诊发现乳房周围皮下存在泛发性扁平状小结节，推之可移动，诊断为“乳腺小叶增生”。曾连续服“乳块消”2个月无效，反增纳差，体倦，短气。又间断服过丹栀逍遥散，血府逐瘀汤加减20余剂，乳房胀痛如故。 刻诊：面色皓白，神疲体倦，腰骶酸痛，心烦易怒，月经先后无定期，量少色淡；经前期乳房胀痛加重，舌质稍淡、苔薄白，脉弦弱。
辨证论治 [学生甲]乳腺小叶增生，中医称为“乳癖”，其主要临床表现为乳房胀痛和乳房内生长肿块。诚如明代陈实功《疡医大全》所说，“乳癖乃乳中结核，形如丸卵，或坠重作痛，或不痛，皮色不变，其核随喜怒消失……”。 中医辨证属于肝气郁结，或兼痰阏凝络者居多，故主用逍遥散合二陈汤加味，以疏肝理气，化痰祛瘀。 若能守法守方，配合情志疗法，效果较好。今老师所治2例乳癖，其基本病机亦未出肝气郁结，痰瘀凝络的范围，而常规治疗效果不佳者，可能与个体差异有关吧? [老师]也许首先是病机有所差异吧!如例1，平时即感胸膈满闷，脘腹膜胀，嗳气，纳差，苔白厚腻，脉弦滑等，如此一派肝郁胃壅，痰凝气滞的典型症征，就有别于常见的肝气郁结，更毋论乎例2接近更年期的肾虚肝郁了。 所以例1首先使用张景岳解肝煎化裁(解肝煎原方为《金匮要略》半夏厚朴汤合时方二陈汤加砂仁、白芍)以解肝郁，决胃壅，化痰降逆。待其全身及局部症征显著好转之后，再参入活血通络、软坚散结之品，并配用大量黄芪匡扶正气，俾痰瘀消散而正气无伤。
例1 考虑为肝郁胃壅，痰凝胃络之证。 治宜疏肝和胃，化痰通络。 予张景岳解肝煎化裁： 法夏15g，厚朴20g，苏梗15g，茯苓20g，生姜10g，砂仁6g，陈皮15g，海藻30g，昆布30g，生甘草12g。6剂。 二诊：乳房胀痛，胸闷腹胀等症均显著减轻，但行经期间乳房胀痛有加，经色黑褐，夹血块。 ①上方加甲珠10g，泽兰15g，川牛膝15g，黄芪30g，三棱15g，莪术15g。6剂。②小金片，每服4片，日3次，连服2个月。 效果：上方服6剂后，乳房胀痛消失；又于经前期加服3剂，经水畅，色正无血块。但小金片服至3个月，乳房结节才消无芥蒂。随访2年未复发。
例2 考虑为肾虚肝郁，痰凝胃络之证。 先宜补肾疏肝，以顾其根本。 予二仙汤合定经汤化裁： 仙茅15g，仙灵脾30g，广巴戟15g，鹿角霜15g，熟地30g，菟丝子15g，柴胡10g，荆芥6g，山药15g，茯苓30g，当归12g，白芍12g。10剂。 二诊：精神、气色转佳，腰骶酸痛、心烦易怒减轻，乳房胀痛稍缓。 上方加入化痰软坚通络之品。 调整处方为：仙茅15g，仙灵脾30g，广巴戟15g，鹿角霜15g，柴胡10g，白芍12g，当归12g，玄参15g，浙贝20g，生牡蛎30g，甲珠10g，僵蚕10g，露蜂房10g。 效果：上方服至15剂，乳块胀痛及肿块均消失，月经基本正常。随访1年未复发。 思辨解惑 [学生乙]例2为中年妇女，月经失调，经前期乳房胀痛加重，伴腰骶酸痛，心烦易怒，显然属于冲任失调。所以前医泛泛使用疏肝理气、活血化瘀方药而效差。观老师接诊后立即改弦更张，经用二仙汤合定经汤加减，显然是以调理冲任为主，宜其缓缓见效而维持较久。但老师辨证的结论却是“肾虚肝郁”，绝口不提冲任失调，是何道理? [老师]如果抽象地归结为“冲任失调”，治疗就落不到实处。 [学生乙]为什么呢? [老师]冲脉与任脉属于奇经八脉，内经云“任脉通，太冲脉盛，月事以时下”。后世有云“冲为血海，任主胞胎”o故尔凡属月经失调或妊人杂病伴有月经失调者，便归结为“冲任失调”，不无道理。问题的实质在于这样的病机概括无法指导选方遣药。 大家知道，经络因其“外络于肢节，内属于脏腑”，其功能活动是以脏腑作为基础的；离开了脏腑，经络将不复存在。何况冲脉与任脉属于奇经八脉，不是十二正经，无法与脏腑直接相通。换言之，脏腑的精微物质只有通过十二正经，才能间接到达冲脉与任脉，脏腑的病变亦然。所以“冲任失调”只不过是病变之标，脏腑功能失调才是病变之本，此其一。 其二，从临床上看，试问哪一种或哪一类药物可以直接治疗冲任失调?这个问题恐怕很难回答吧?即使从理论上来回答亦不大容易，因为药物归经学说上似乎没有归入冲脉或任脉的药物。 近代名医张锡纯治疗月经失调，独倚重于冲脉，创制了理冲汤、安冲汤、固冲汤等名 方。但细观其方中之药物，如黄芪、白术、白芍、山萸肉、续断、龙骨、牡蛎、乌贼骨、茜草、三棱、莪术、鸡内金、水蛭等等，不外乎健脾益气、滋补肝肾、固摄肾气、活血化瘀，实质上是在调理脾、肝、肾等有关脏腑。因为只有如此，治疗才能落到实处。 而纵观古今治疗乳癖，其津津乐道于“调理冲任”者，又何独不然哉!由此可见，对于流行于医界的一些“口头禅”，要结合临床来追本溯源，弄通其实质性含义。 [学生乙]肾虚肝郁这一证型的乳癖，临床上是否比较多见? [老师]更年期妇女中较为多见而已。从总体上看，临床最常见的还是肝气郁结这一证型。不过，我们讨论乳癖证治时之所以要列举肝郁胃壅和肾虚肝郁这两种并不常见的证型，是由于临床上长期存在着一种倾向：一见乳癖，便一概归结为肝气郁结，而盲目使用中成药。 [学生乙]这2例乳癖服乳块消合剂无效或疗效不持久，说明治疗本病仍须辨证论治，不能仅仅依靠现成的中成药。不过，据说乳块消合剂治疗本病的有效率较高，不知是由哪些药物组成的? [老师]据我所知，“正宗”乳块消处方是北京中医学院东直门医院研制的。其处方组成为：丹参、橘核各15g，王不留行、川楝子、土鳖虫、皂角刺各10g。 据我体验，若连服数剂疗效不好者，可改用朱良春氏介绍的“消核汤”：炙僵蚕12g，蜂房、当归、赤芍、香附、橘核各9g，陈皮6g，甘草3g。若能配合情志疗法，效果更好。 [学生甲]中药“十八反”中，海藻反甘草。例1方中海藻与甘草同用，岂不是闯了配伍禁忌的红灯吗? [老师]翻阅古代医籍，敢闯“十八反”红灯者，早已有之。如甘遂反甘草，但医圣张仲景《金匮要略》治疗留饮的甘遂半夏汤中，就有甘遂配甘草。金代名医李东垣方中，亦有甘遂与甘草同用者。又如乌头反半夏，但《金匮要略》治疗寒气厥逆的“赤丸”，方中乌头与半夏同用。 可见古代本草学中的“十八反”，连古代名医都束缚不住，就更别论今朝矣! 今人使用甘遂配甘草，乌头配半夏，以及海藻配甘草治疗诸多疑难杂证而获良效的临床 报道，堪称屡见不鲜。至于中药“十九畏”，亦属于配伍禁忌，其中有“丁香莫与郁金见”，但今人偏将丁香与郁金同用，而发现其消除胸膈滞气之效相当快捷。又如“人参最畏五灵脂”，实则二味同用，饶有补气化瘀之力，颇宜于气虚血瘀的诸多病证。 值得重视的是，今人不仅通过大量的临床验证，而且通过现代药理研究证实，中药“十八反”、“十九畏”中的部分内容是缺乏科学依据的。古诗云“劝君莫奏前朝曲，听唱新翻杨柳枝”。我们作为现代中医，要勇于面对现实，要善于吸收经得起检验的新观念、新见解。 言归正传，我治疗乳癖喜用海藻，乃因《神农本草经》谓海藻“主瘿瘤结气，颈下核，破结散气，痈肿，癥瘕坚气……”。又借鉴今人之思路，将海藻与甘草合用，奏效快捷，且 无任何毒副作用，大概是“相反相成”吧? 推而广之，我近年来治疗甲状腺瘤、子宫肌瘤等病证，凡属于或兼挟顽痰凝结者，恒 于当用方中，加入海藻与甘草，治验不少，从未偾事。 收效甚微为什么？ 28 ——慢性咽炎 诊断现场 女患，38岁，1992年5月23日初诊。 3年多来咽部干涩，微痛，灼热，有异物感，吞不下、吐不出，有时干咳，声嘶；上午较轻，下午、晚上较重。西医诊断为慢性咽炎，用抗生素无效，加用激素，症状曾一度缓解，但停药不久又复发，且有加重趋势，遂不敢再用。又曾施以冷冻疗法2次，亦有所缓解，但一患感冒又复发。 中医曾诊断为虚火喉痹，按肺肾阴亏、虚火上炎治之，选用百合固金汤、知柏地黄汤、养阴清肺汤等30余剂，诸症似有所减轻，但又增纳差，脘腹发凉。 更医按梅核气治之，用半夏厚朴汤合丹栀逍遥散3剂，咽干灼热加重。迁延3年，失去治疗信心。 刻诊：症如上述，口淡微干，纳欠佳，大便较干燥；月经色偏淡，量较多。望诊：咽粘膜淡红欠润，咽后壁淋巴滤泡呈团状增生，舌淡红少津，苔薄白，脉缓弱。 辨证论治 [学生甲]中医院校教材上说慢性咽炎相似于虚火喉痹，其诊断要点为：咽部不适、微痛、异物感，常有吭喀动作；检查咽部微红，喉底颗粒增生。这些都与本例的症征大体符合，是不是按这种辨证进行治疗呢？ [老师] 其一，本例并无肺肾阴虚，虚火上炎的其他症征可资参验。 其二，咽粘膜呈淡红色，而不是微暗红色；咽后壁淋巴滤泡呈团状增生，而不是呈颗粒状增生；舌质淡红少津，脉缓弱而不数，亦非虚火上炎之象。 其三，再参合口淡微干，纳欠佳，大便较干燥，月经色偏淡量较多等，可以考虑为 脾阴亏损兼脾气不足之证。 至于已经服过数十剂滋阴降火方药而疗效不佳，反有副作用，就更不应重蹈复辙了。 大家知道，脾胃属土，病在七脏宜甘缓；而滋养脾阴，尤宜以甘淡平和，或甘凉濡润之 药为主，辅以甘温补益之品以健脾益气。 我临床习用明代《慎柔五书》滋养脾阴的六和汤加减，或参苓白术散减辛燥之药，加甘凉濡润之品而缓缓图之。 考虑为脾阴亏损，咽失濡养之证。 治宜滋养脾阴，兼益脾气，俾脾之气阴充盈而源源上达咽嗌。 一方：六和汤加减。 药用：太子参15g，麦冬15g，茯苓12g，生炙甘草各5g，生扁豆15g，生山药20g，百合30g，黄芪20g，桔梗10g，木蝴蝶10g。6剂。 二方：张锡纯经验方。 药用：桑叶6g，薄荷6g，滑石30g，生甘草6g，蝉衣6g，胖大海3枚，麦冬15g。6剂。用开水浸泡，代茶随意饮之。 二诊：咽部干涩及种种不适之感有所减轻，纳开，口已不干，大便通畅。 改用六和汤合参苓白术散加减： 太子参50g，白术30g，茯苓30g，生炙甘草各15g，生扁豆30g，生山药50g，百合100g，黄芪60g，桔梗15g，木蝴蝶30g，石斛50g，莲米50g（去心)，露蜂房20g，郁金30g，合欢花30g，浙贝母50g。诸药用微火烘脆，轧细，炼蜜为丸，每丸约重10g，每服1丸，日3次，连服1个月。 效果：服完1粒，咽干涩、微痛、灼热、异物感等显著减轻，有时毫无不适之感。患者照方炮制又服1粒，诸症消失，声爽。望之，咽粘膜红润，咽后壁光滑，无淋巴滤泡增生。尔后2年间曾患感冒3次，均未明显诱发咽炎。 平时咽部偶有不适，辄服六味汤(荆芥、防风、桔梗、甘草、僵蚕、薄荷)一二剂，便 可安然无恙。 思辨解惑 [老师]过去我室曾经讨论过虚寒性咽炎和由慢性咽炎引起的喉源性咳嗽，今天要讨论的则是由脾阴亏损所引起的慢性咽炎的证治。这一证型在临床上相当常见，本例即属之。值得引起注意的是，不少医者往往按肺肾阴虚，虚火上炎论治，收效甚微。 [学生乙]老师很注重从脾胃方面来论治慢性咽炎，虽非另有所本，也是别有会心吧? [老师]咽的解剖位置在喉的后方，下连食道，直通于胃。《内经》说“咽喉者，水谷之道也……”，又说“咽主地气”。可见咽这——器官是属于脾胃管辖的，其病变与脾胃的关系相当密切，就不难理解了。 再观照临床，慢性咽炎属于脾阴亏损或脾失健运者十分常见，而中青年女性尤多。但近代医书多将慢性咽炎纳入虚火喉痹范畴，而按肺肾阴虚，虚火上炎论治，倡用六味地黄汤、知柏地黄汤等，多乏效验，有时反而加重病情，这是值得反思的。 前已述及，属于脾胃病变的慢性咽炎患者，多无虚火上炎的咽部体征、全身症征及舌脉。这类患者大多咽干而口不干，舌质正常或偏淡，脉弱或濡却不数，不少患者还伴有胃肠道疾病(如慢性浅表性胃炎、消化性溃疡、胃肠功能紊乱等)，故其涉及的主要脏腑是脾胃，而不是肺肾。 明乎此理，何须穷究博考，确知咽者脾胃之门户，思过半矣! [学生丙]但临床确实有肺肾阴虚，虚火上炎的慢性咽炎。 [老师]是的，而且多见于耽嗜烟酒的男性。治疗此等证型，如临床习用的知柏地黄汤、养阴清肺汤等疗效欠佳，可以试用三才封髓丹[天冬、生地、人参(北沙参代)、砂仁、黄柏、甘草]，随症加味，或可提高疗效。 [学生丙]治疗慢性咽炎，减轻症状并不难，难的是消除咽后壁淋巴滤泡增生。 [老师]短期难以消除。方书倡加桔梗、香附、郁金、合欢花等行气活血，解郁散结。我临床习用浙贝母、露蜂房、生牡蛎、郁金等，疗效稍高。 [学生甲]慢性咽炎属于脾失健运者如何治疗? [老师]慢性咽炎属于脾失健运者，除了咽炎常症之外，尚有痰涎较多，晨起刷牙易恶心，或伴脘痞腹胀，肠鸣便稀等。治宜健运脾气，可用香砂六君子汤加桔梗、木蝴蝶、柿蒂等。 若合并肝郁，伴有情绪波动，胸胁不适者，可加柴胡、白蒺藜；肠鸣泄泻者，加炮姜、仙鹤草；头眩者，加泽泻；腹胀甚加厚朴。若脾虚气陷，伴短气乏力者，可先用补中益气汤加法夏、茯苓、泽泻、桔梗数剂，再用本方；若脾虚及心，伴惊悸，少寐者，可先用归脾汤加法夏、夏枯草数剂，再用本方。若气损及阳，症见咽喉分泌物清稀量多，大便溏，怯寒者，当属虚寒性咽炎，宜改用温补脾肾方药，过去我室曾经讨论过，在此不赘。 [学生乙]近代有人将慢性咽炎纳入梅核气范畴论治，老师以为然否? [老师]梅核气应包括部分慢性咽炎。古代医书论治梅核气，着意于咽喉部的异常感觉或幻觉(如咽中似有物阻，吐之不出，吞之不下)。近代医书有承袭之者，言凡咽部检查无异常发现者，属于咽神经官能症或癔球。证诸临床，部分咽炎患者，其咽部检查虽有轻度异常(如慢性充血、咽后壁淋巴滤泡增生等)，但其主症，乃是咽部异物感或紧束感，且多与情志变化有关。故我认为这类慢性咽炎可以纳入梅核气范畴论治。 [学生甲]老师的意思是，这类慢性咽炎可以使用半夏厚朴汤? [老师]《金匮要略》半夏厚朴汤治疗梅核气之属痰气阻滞者，疗效确切。但若不属于痰气阻滞，或虽属之，但伴有阴伤之象者，则不宜使用。 如1984年曾治某女，35岁，大龄未婚愁肠百结，纳谷不香，夜梦纷纭，月经先后无定期，近3个月来渐感咽部不适，如有物阻，吐不出吞不下。经五官科检查，惟见咽后壁有少许淋巴滤泡增生。舌质偏红，苔薄黄，脉弦细。 予半夏厚朴汤加枣仁、桔梗、旋复花、甘草。服1剂，即感咽干鼻燥；续服1剂，更增胃脘灼热，心烦不安，咽部异物感益甚。 反思投方之误，在于未尝虑及肝郁日久可能化火伤阴这一潜在病机，亦无顾于舌质偏红，苔薄黄，脉弦细等，已露化火伤阴之端倪。 于是改用滋水清肝饮合二至丸，服2剂稍安；随症加减连服36剂，咽中异物感完全消失。由此想到，清代名医吴鞠通说投方取效，全凭认证无差，现代名医蒲辅周要求做到“一人一方”，注重个体差异，反对袭用成方套药，皆是阅历丰厚之见。 举棋难定的“试探法”29 ——咽痛半年 诊断现场 男患，10岁，1990年4月15日初诊。 半年前卒感外邪，致咽喉肿痛，伴高热、咳嗽、咯吐黄稠痰。经住院治疗1周，诸症均愈，咽喉肿痛显著减轻，仅遗留微痛而已。但尔后反复发作，薄受外感，咽痛辄加重，伴咳嗽不爽，声音渐渐嘶哑。 因叠用西药抗菌消炎、输液及六神丸、板蓝根冲剂等中成药无效，改服中药。某医诊断为“上焦余热未清”，投以疏风清热、解毒散结之方，如翘荷汤、银翘马勃散、清咽利膈汤等20余剂，不惟咽痛不减，反增纳差便稀。 更医诊断为“火不归原”，用知柏地黄汤加肉桂、牛膝引火归原，服10余剂，亦乏效。 又更一医，认为“上焦余热未清”之诊断及用药无误，惟病属慢性，宜用散剂。遂综合翘荷汤、银翘马勃散、清咽利膈汤为一方，微火烘脆，轧细吞服。连服月余，咽痛如故。 患儿之母束手无策，特来商治。 现症：咽痒微痛，咳嗽，咯白色粘痰，声音嘶哑，纳差，便稀。望诊：面色少华；咽部有淡白色之团状颗粒增生；右侧乳蛾上有两处黄白相兼之凹陷性脓点如黄豆大；舌淡红，苔薄白，脉缓弱。 辨证论治 [学生甲]俗言“咽喉病皆属于火”，实火或虚火。但本例慢性咽炎、慢性扁桃体炎所引起的咽喉微痛，选用西药抗菌消炎、输液无效之后，中医曾予疏风清热、解毒利咽以及滋阴降火、引火归原之剂，亦乏效，迁延半年之久，说明既非实火，亦非虚火。 [老师]我早年治慢性咽炎，亦曾恪守“咽喉病皆属于火”这一概念，而使用辛凉散风、苦寒清热及甘寒滋阴方药，有效有不效。其不效者，亦不大敢使用温热药。 后来在成都工作期间，见一老中医治慢性咽炎，常用桂枝汤加干姜；另一老中医则常用麻黄附子细辛汤。虽则病者惧而医者讥，但两位老中医仍然“我行我素”，乐此不疲。而从病者反馈之信息看，偾事者固然有之，但效彰者亦不少。益信治疗本病，原不可尽废温热药物。 而细心揣摩日久，亦渐有会悟，慢性咽炎多因虚火为患，然若常用寒凉药物，迁延缠绵，亦可渐渐阴损及阳，转化为虚寒之证。更有素体阳虚，反复感受风寒而致者。 经反复观察，虚寒性咽炎，其咽喉部症状——如颗粒增生、微痛、异物感等，虽与虚火性咽炎无大异，但往往伴见一些虚寒症状——如咽喉分泌物清稀量多，微带腥味，咽干而口不干；小便清长，大便偏稀，怯寒，易感冒；舌质淡或淡紫，苔白润或白腻，或微黄多津，或黑润，脉缓弱或沉弱等。此类患者皆叠用抗生素及寒凉药物，而复用之乏效，甚至加重。 临床上仔细询问，注意四诊合参，并不难辨识。 其病机为脾虚肺寒、痰滞咽喉，或脾肺肾阳虚，阴寒凝滞咽喉。前者之治法及方药，可参考本案。后者治宜温阳降逆，祛寒利咽。 我曾综合几首古方，命名为“虚寒喉痹汤”：法夏10g，桂枝10g，炙甘草10g，桔梗10g，党参15g，白术12g，炮姜6g，熟附片6g，茯苓15g。 此方内寓半夏散及汤、甘草干姜汤、附子理中汤，颇合温阳降逆，祛寒利咽之旨。经治数十例，疗效尚满意。 但初用本方时，曾遇到两个障碍：一是有的患者虚寒症状不甚明显，我举棋不定，惟恐药误；二是有的患者本属虚寒无疑，但其人顾虑重重，畏服热药。于是使用试探法：先予半夏散及汤小其制(法夏、桂枝、甘草各3g)，冷水浸泡15分钟，文火煮沸15分钟，约得药液100ml。嘱患者少量含咽，尽可能让药液在咽喉部多停留一点时间，半日许服完。 若非虚寒者，服后咽部之不适感稍有加重，这时改弦易辙不迟；若确系虚寒性咽炎，服 后咽部必感舒适，而无任何副作用。这时投以虚寒喉痹汤，我才放心大胆，病者亦信而不疑。此等治验渐多，则感触益深，慢性咽炎固然缠绵难愈，但更难的是冲破“咽喉病皆属于火”这一根深蒂固的思维定势。 [进修生丁]早就听说老师治慢性咽炎喜欢用姜、桂、附等温热药，老师是怎样悟出来的?能传授一点“诀窍”吗? [老师]不是“喜欢”用，而是虚寒性咽炎才用。至于怎样悟出来的，刚才都已经讲得清清楚楚了。 考虑为脾虚肺寒，痰滞咽喉之证。 治宜运脾温肺，化痰利咽。 主用香砂六君子汤合苓桂术甘汤、甘草干姜汤： 党参12g，白术10g，茯苓15g，炙甘草5g，法夏12g， 陈皮10g，砂仁5g (后下)，广木香10g，干姜6g，生姜6g，大枣10g，桂枝10g，桔梗10g。 患儿之母略知医，见方中多为温性药物，面有疑虑之色。余曰，若惧此方之温，可先贴麝香虎骨膏一试。乃取1张紧贴患儿颈部。次日咽痛稍减，才放胆服用上方。 效果：服药3剂，咽痛止，咽痒大减，咳嗽亦稀，纳开，大便成形。望之，乳蛾上之脓点已消失。 仍用上方，去砂仁、广木香、生姜、大枣，加浙贝母10g，木蝴蝶15g，僵蚕5g，露蜂房6g，又服6剂，咽痒、咳嗽均止，声音清爽。望之，咽部之团状颗粒增生已消无芥蒂。 思辨解惑 [学生乙]依老师之见，本例咽痛归属于虚寒证的依据是：①病程长达半年；②久用西药抗菌消炎，中药清热及滋阴均无效。是这样的吗? [老师]还要“观其脉证”，这是执牛耳之着。患儿咽痒微痛，但不红不肿，乃无热之象；咽部颗粒增生呈团状，色淡白，乃脾虚之征；乳蛾上虽有黄白相兼之脓点，但呈凹陷状，乃气虚之兆。再参合面色少华，纳差便稀，舌淡红，苔薄白，脉缓弱等，更可彻底排除火热或阴虚为患。 [学生丙]咽喉属肺系，即使证属虚寒，亦当以治肺为主，老师何以要主用运脾化痰的香砂六君子汤呢? [老师]“咽喉属肺系”之说不确切。古人虽未严格区分咽与喉的解剖位置，但也清楚地认识到，“咽喉者，水谷之道也；喉咙者，气之所以上下者也……”(《灵枢?忧恚无言篇》)。而五版教材《中医耳鼻喉科学》则明确地指出“喉在前，连于气道，通于肺脏，为肺之系。咽在后，接于食道，直贯胃腑，为胃之系”。 既然如此，本例咽痛之主用香砂六君子汤便很好理解了。本方内寓四君子汤健脾益气， “加陈皮以利肺金之逆气，半夏以疏脾土之湿气，而淡饮可除也；加木香以行三焦之滞气，缩砂以通脾肾之元气，而膑郁可开也” (《医宗金鉴?删补名医方论》) 。可见本方实为脾肺同治，“培土生金”之方。再合苓桂术甘汤、甘草干姜汤温阳化饮，则更加契合脾虚肺寒、痰滞咽喉之病机。 [学生乙]老师有鉴前失，毅然改弦易辙，主用香砂六君子汤合苓桂术甘汤、甘草干姜汤运脾化痰、温肺化饮，疗效较为满意，则说明咽喉病确有属于虚寒者。虽系例外，亦有借鉴价值。 [老师]我不大赞同“例外”之说。因为例外就意味着稀少或罕见，但临床事实并非如此。从文献上看，《伤寒论》上就有少阴客寒咽痛之用半夏散及汤(半夏、桂枝、甘草)的记载，而历代医家运用温经散寒、温中健脾或温阳补肾等方药治疗虚寒性咽喉病的验案，更不胜枚举。 [学生乙]但“咽喉病皆属于火”毕竟来源于《内经》“一阴一阳结谓之喉痹”一语，皇皇经文，又当作何解释呢? [老师]我认为，“一阴一阳结谓之喉痹”一语，揭示了咽喉病中属于厥阴风木(一阴)与少阳相火(一阳)交相搏击，而致咽喉闭塞不通者的主要病机，反映了大多数但绝不是全部的临床事实，所以不能反推“逆定理”。 其他如“二阳结谓之消，三阳结谓之膈，三阴结谓之水”等，皆宜做如是观。 [学生甲]咽喉病何以会出现虚寒之证呢? [老师]一因体质使然，一因药误而变。所谓体质使然者，是指同一外邪侵袭人体之后，其发病与转归主要由体质决定。 不特指咽喉之病如此，百病皆然。对此，《医宗金鉴?伤寒心法要诀》曾有论述，“六经为病尽伤寒，气同病异岂期然。推其形脏原非一，因从类化故多端。明诸水火相胜义，化寒变热理何难”。此论伤寒传经从阳化热、从阴化寒之原委，深晓“体质病因”之真趣，临证者自可举一反三，触类旁通。 所谓药误而变者，是指本属火热之咽喉病，但因恣用寒凉药物，而冰伏其火热，且克伐生阳之气，久之则阳虚寒凝，而转变成虚寒之证。 目前临床上一见咽喉之病，便有不辨寒热虚实久暂，而滥用银花、连翘、射干、山豆根、大青叶、板蓝根等苦寒清热药物的倾向，值得引起注意。 不耻下问而茅塞顿开 30 ——视物变形半年 诊断现场 男患，44岁，1993年6月23日初诊。 患者半年右眼出现视力障碍，视物变形(如将直线视为曲线，圆形视为椭圆形，方形视为棱形等)。西医眼科检查：右眼外观正常，视力0，5；眼底镜示：视网膜黄斑部呈弥漫性水肿，出现圆形渗出斑。诊断为：中心性浆液性视网膜脉络膜炎。予以地巴唑、复方丹参片、维生素类、10％碘化钾溶液等内服月余，病情依然。 乃配服中药，曾先后用过驻景丸加减方、丹栀逍遥散、三仁汤、归脾汤等60余剂，自觉症状仍无明显改善。遂聊以杞菊地黄丸、石斛夜光丸、障眼明等中成药维持治疗，迁延至 今，失去治疗信心。 刻诊：右眼视物模糊、变形，伴神倦、头昏、纳差、大便微溏，舌淡红，苔薄白腻，脉缓弱。询知其长期伏案工作，嗜烟酒，喜冷饮。 辨证论治 [学生甲] 本例内障眼病，眼睛外观正常，而以视物模糊、变形为特征。西医根据眼底检查，诊断为“中心性浆液性视网膜脉络膜炎”(可简称“中浆”)，叠用中西药物半年乏效，属于难治之疾。 老师诊治本例“中浆”眼病时是怎样用整体观念的呢? [老师]首先是确定病位。大家知道，四川省已故当代中医眼科名医陈达夫先生在研究博考古代医籍，又借助西医眼科先进设备观察眼底的基础上，经过多年的潜心探索与大量实践，创立了“眼内组织与六经相属”学说。 他明确地指出“西医学视网膜的黄斑区，应属于中医学的脾脏精华”。(《陈达夫中医科临床经验》四川科技出版社的1985年版，下同)。故黄斑区之病变，皆应从脾论治，这就确定了本例眼病的病位。 其次是确定病性。陈氏认为，“中浆”患者“常因劳瞻竭视，熬夜、劳倦等而致真阴暗耗，肝肾亏虚，精血不能上荣于目；脾失健运，清阳不升，浊阴不降，水湿上泛，积滞目络，而致发病，临床表现多虚中夹实”。 而本例右眼局部的病变为黄斑区呈弥漫性水肿，出现圆形渗出斑，显系湿浊上泛；再参合其全身症征及舌脉，便不难将其归属于脾胃升降失调，阴火挟湿浊上泛的虚中夹实之证。 这样，微观检查与宏观思辨相结合以确定病位，局部辨证与整体辨证相结合的确定病性，整体观念就落到实处了。 [学生甲]这就是说，要是没有陈达夫先生的创见，老师还得在暗中摸索，是这样的吗? [老师]不会在暗中摸索，而是遵循中医眼科传统，按内障眼病中的“视谵昏渺”来论治。大家知道，内障眼病是“外不见证，从内而蔽”的眼底病变，其病机为脏腑经络失调，精气不能上荣于目；其主要临床表现为眼部外观正常，却有视力减退或视觉异常，“视瞻昏渺”即属之。 这样的病名诊断确立之后，结合其全身症征及舌脉，虽然亦可初步判断其病变中心在脾，但心中总不很踏实。为什么不很踏实呢?因为传统中医眼科治疗内障眼病，恒注重于肝肾，临证时很难彻底摆脱这样的思维定势，故在遣方选药时难免不受其影响。 今有陈达夫先生“眼内组织与六经相属”学说指点迷津，何如暗室一灯!谁说当代中医缺乏超越前贤的创见呢?这就是一个! 考虑为脾胃升降失调，阴火夹湿浊上泛之证。 治宜补脾升清，和胃降浊，泻敛阴火。 予李东垣升阳益胃汤： 黄芪30g，党参15g，白术15g，黄连3g，法夏10g，甘草5g，陈皮10g，茯苓15g，泽泻30g，防风10g，羌活5g，独活5g，柴胡5g， 白芍10g，大枣10g，生姜10g。6剂， 嘱其暂停案牍工作，戒烟酒、冷饮。 二诊：头昏减轻，纳开，大便稍稀，舌上薄腻苔已退；右眼视物仍然模糊、变形。 上方去大枣、生姜，加泡干姜6g，6剂。 三诊：右眼视觉稍清晰，视物变形已不甚明显，大便正常，精神转佳。 上方加葛根20g，蔓荆子10g，嘱其多服。 效果：三诊方服至18剂，右眼视觉清晰，视物已不变形。 眼科复查：右眼视力1．0，视网膜黄斑部水肿及渗出斑完全消失。 嘱其服补中益气丸合香砂六君子丸1个月以巩固之。随访3年未复发。 思辨解惑 [学生甲]老师接诊后，根据患者伴有神倦、头昏、纳差、大便微溏，苔薄腻，脉缓弱等症征，诊断为脾胃升降失调、阴火夹湿浊上泛之证，投以补脾升清、和胃降浊、泻敛阴火的升阳益胃汤，守方达30剂，终获痊愈。这说明：诊治局部器质性疾病时一定要具有整体观念，而且要守法守方。 [学生乙]我认为不是有无整体观念的问题，而是如何具体运用的问题。如前医曾从滋养肝肾、补益气血、疏肝扶脾、清热利湿等方面遣方选药，并未局限于眼科的套方套药，不也具有整体观念吗? [老师]前医确实具有整体观念，而且每一种治法都可以找到理论依据。这是由于，中医学的每一个脏腑都自成系统，而眼与诸脏腑均有密切的关系。 如眼与心：“目者心之使也” (《灵枢．大惑论》) 。眼与肝：“肝开窍于目” (《素问?金匮真言化》) ；“肝受血而能视” (《素问?五脏生成篇》) ；“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣” (《灵枢?脉度》) 。眼与肺：“气脱者，目不明” (《灵枢?决气》) 。眼与肾：“髓海不足……目无所见” (《灵枢?海论》) 。眼与脾：“夫五脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于目。脾者诸阴之首也。目者血脉之宗也，故脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归于目矣” (《兰室秘藏》) 。——而《灵枢?大惑论》则总括之曰“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精”。 毋庸讳言，由于历史条件和科学技术水平的限制，古代的这些论述容易使人产生“此亦一是非，彼亦一是非”之感；若医者无坚实的临床功底，是难以把整体观念落到实处的。 [学生乙]陈达夫先生治疗“中浆”眼病习用驻景丸加减方取效，本例用之却乏效，是何道理? [老师]驻景丸加减方由楮实子、菟丝子、茺蔚子、木瓜、苡仁、三七粉、鸡内金、炒谷芽、炒麦芽、枸杞、山药等组成，方中滋肾养肝与醒脾利湿之药几乎平分秋色，主治“中浆”眼病中属于肝肾亏损、脾虚夹湿之常证。 若患者未用过此方，我接诊后必先用之。所幸有鉴前失，而详察其症征，突破传统思维定势，且恪守“黄斑属脾”之明训，专理中焦，改投李东垣升阳益胃汤。 方中重用黄芪、党参、白术补脾升清，配以法夏、茯苓、陈皮和胃降浊，辅以柴胡、防风、羌活、独活升阳散风以胜湿，佐以黄连、泽泻、白芍清泻、敛阴火。 拟方之后，心中实无多大把握，乃语患者曰，视物模糊、变形一时难愈，请先服6剂，待全身症征改善后再议。 服后果如斯言。因思辨证无误，理应守法守方。三诊时右眼视觉稍清晰，视物变形已不明显，则进一步增加了守法守方的信心。 [学生丙]老师诊治眼病强调整体观念，其握要之图是综合参验患者的全身症征。但临床上有的眼病患者因病情较轻，其全身症征不明显，甚至缺如，遇到这种情形时怎么办呢? [老师]仅举1例，以期一隅三反。10余年前我曾治一中年男性，高度近视。其眼镜左侧鼻托损坏脱落，因离城较远而未及时更换镜架，致右侧承受压力过重，半月后感觉右眼眶酸胀。遂更换镜架，且热敷右眼眶数日，酸胀感稍有减轻。但从此不敢长时间读写，一旦读写超过半小时，右眼眶酸重感便明显加重。 经西医眼科检查，右眼外观端好，玻璃体混浊，而眼底除高度近视征之外，并无异常发现。因缺乏治疗措施，仅予以维生素、谷维素等，嘱其减少读写，注意休息。 患者只好寄望于中医药。综合四诊资料，仅有右眼眶酸胀这一局部症状，而无全身症征及舌脉之异常可供参验，实难辨症。 但考虑到高度近视这一体质因素，只得从补益肝肾着手。乃予以《银海精微》加减驻景丸改汤，服10余剂乏效。改服杞菊地黄丸、明目地黄丸、逍遥丸等月余，亦无丝毫转机。 患者又闻言此乃视网膜脱落之先兆，惶惶不安；我亦心中惭然，怏快不乐。适逢外出参加学术会议，乃向一同道请教。同道莞尔一笑曰，“此《证治准绳》益气聪明汤证也，有 何难哉”!我乃恍然大悟，连声叹曰“踏破铁鞋无觅处，得来全不费工夫”! 返回后本欲用此方，但患者苦于常服汤药，要求服丸药。因思益气聪明汤补脾升清，泻敛阴火，与李东垣制方大法原是一脉相承，便予以补中益气丸。服完1盒(10粒)，右眼酸 胀感便有所减轻，患者喜，连服10盒，康复如初。 [学生乙]我还是不明白，补中益气丸的功能是调补脾胃，升阳益气，何以能治愈眼眶酸胀? [老师]当时同道——说到益气聪明汤，我便豁然开朗，眼眶属脾，因受外力挤压而伤及气血，眼眶部之气血亏损运行不畅，此酸胀感之所由来也。用补中益气丸升补脾气上达于目，脾气足血亦足，气行血亦行矣。 《孙子兵法》曰“运用之妙，存乎一心”。而此次运用之妙，实得之于同道之妙言解惑。回忆我平生遇过不少疑难病证，常于殚精竭虑，一筹莫展之际，却因求师访友，不耻下问而茅塞顿开。益信学问之道，贵乎不耻下问。 速效增强患者信心31 ——鼻塞、嗅觉迟钝3年 诊断现场 李X X，男，36岁，1985年11月25日初诊。 患者三五年前曾反复感冒2个月，感冒愈后遗留鼻塞，未曾重视，仅用麻黄素、滴鼻净等滴鼻。初滴时鼻塞尚可暂通，久滴则渐渐乏效，且嗅觉有所减退。 近2年来曾长期服用鼻炎丸，间断服用苍耳子散、温肺止流丹、通窍活血汤等汤剂。每更换一方，初服几剂时，似有小效，但久久服之，却无显效，几乎失去治疗信心。 刻诊：天暖时鼻塞较轻而呈交替性(左通右塞，或右通左塞；夜卧则卧侧鼻塞)，天寒时鼻塞加重而呈持续性；经常感冒，感冒则鼻流大量白色或浅黄色粘涕；嗅觉迟钝，难辨香臭。纳可，大小便正常，舌脉亦无明显异常。 五官科检查：鼻粘膜肿胀，双下鼻甲肿大，鼻腔存留有较多浅黄色粘涕。西医诊断：慢性单纯性鼻炎； 辨证论治 [学生甲]慢性单纯性鼻炎，中医称为“鼻窒”，虽然是慢性鼻炎中病情最轻的一种，但也缠绵难愈，且易发展为肥厚性或萎缩性鼻炎，治疗更为棘手。不少慢性鼻炎患者单用内服药不易见效，更难收到远期疗效，因而十分苦恼。 [老师]大家知道，鼻窒的基本病机不外两条，一是本虚，即脾肺肾虚，清阳不升；二是标实，即浊邪凝滞鼻窍。 运用内治法治疗本病，无论选用何方，均须以开窍通塞药为向导，方能直达病所而奏效。所以开窍通塞药的恰当运用，实为一大关键。 实践证明，通鼻塞的药物中，辛夷花最负盛名。但如入煎剂，其有效成分破坏较多；入丸剂，其有效成分又不易发挥作用。惟在散剂中有效成分保存最多，且易发挥药效。 我过去曾试验：取辛夷花1000g，微火烘脆，轧为细末，先后分予10位慢性鼻炎患者，嘱其每次用温开水吞服6g，日3次，并停用其他药物(包括滴鼻药)。后随访，10人均在3 日内见效。最快者仅服1次，鼻腔即感通畅，但不久均反复。——可知开窍通塞之药，难以治其病本。 那么，对于鼻窒如何治本呢？ 李东垣《脾胃论》一书中专列有一节，叫做“脾胃虚则九窍不通论”，其中引用《素问?玉 机真脏论》说，“脾不及，则令人九窍不通”；又引用《素问?通评虚实论》说，“……九窍不通利，肠胃之所生也”。李氏还即此阐发说： “脾胃既为阴火所乘，谷气闭塞而下流，即清气不升，九窍为之不利……”。 鼻为九窍之一，长期鼻塞，嗅觉迟钝，追究其病之本，当然要首责脾胃虚弱，而致清阳不升，浊阴不降了。 中医诊断：鼻窒。处方：辛夷花54g，微火烘脆，轧为细末，每次用温开水吞服6g，日3次，连服3日，停用其他药物。 二诊(12月5日)：服药2次，鼻腔稍感通畅，服完后已基本通畅，且能辨香臭。 但停药才3天，鼻腔又感堵塞，难辨香臭矣。 处方：补中益气汤合玉屏风散、干金苇茎汤加广木香、辛夷花。 黄芪30g，党参15g，白术12g，炙甘草5g，升麻6g，柴胡6g，陈皮10g，广木香30g，防风10g，辛夷花10g(烘脆轧细吞服)，桃仁10g，冬瓜仁30g，苡仁30g，苇茎30g，大枣12g，生姜6g。 连服20剂，感冒照服不误。 三诊(1986年3月12日)：上方服6剂后鼻腔渐渐通畅，服完20剂后则完全通畅，嗅觉较为灵敏。 服药期间正值隆冬，竟未罹感冒。近来气候乍暖还寒，最难将息，偶有轻微鼻塞。 处方：黄芪100g，当归50g，丹参50g，菟丝子100g，广巴戟100g，辛夷花50g，麝香5g。诸药除麝香外，均以微火烘脆，轧为细末，再入麝香，充分搅匀，贮瓶密闭，每次用温开水吞服10g，日3次，感冒停药。 服毕鼻腔通畅，嗅觉灵敏如常人。经五官科复查，鼻腔内未见异常。随访1年未复发。 思辨解惑 [学生乙]治鼻塞必用通窍药物，目前常用的鼻炎丸、苍耳子散等就含有通窍药。本例既已用之乏效，但老师首诊时还独用辛夷花通窍，当时我就想过可能要重蹈覆辙，事实果真如此! [老师]首诊时独用辛夷花散剂的目的，只不过是为了取得暂通鼻窍的速效而已，岂敢奢望其拔除病根! 我治疗慢性鼻炎，首诊时仍喜用辛夷花散剂，取其速效，增强患者继续服用标本同治方药的信心。如果首诊时就标本同治，服数剂鼻塞依旧，有的患者便不愿坚持长期服药了。 [学生乙]二诊时确实是标本同治，但是治本用补中益气汤仍有点令人费解。因为患者并无短气乏力、食少懒言等中气虚弱的症状。 [老师]这个问题提得好，涉及到补中益气汤的运用范围，所以我首先要反问一句，难道患者必须具备短气乏力、食少懒言等全身性症状才可以使用补中益气汤吗? 我们还可以回忆一下导师江尔逊老中医运用补中益气汤化裁治疗前阴、后阴二窍的许多病证，如长期遗尿、尿血、尿蛋白经久不消失、淋证、崩漏、便血、便秘、泄泻、痔疮等等，疗效颇佳，其中不少患者并不具备或不完全具备短气乏力、食少懒言等全身性症状。 我过去也不大理解，便请教他说，“你选用补中益气汤的依据是什么”?他不假思索地回答，“玩味《灵枢》‘中气不足，溲便为之变’一语，思过半矣”!——我那时顿觉耳目一新，不禁自言自语道“经言‘知其要者，—言而终，不知其要，流散无穷’，真不我欺也”! [学生甲] 本例鼻塞、嗅觉迟钝3年之久，服过不少套方套药乏效，老师主用补中益气汤温补脾肺，终用补气活血、温肾通窍方药取得了远期疗效。方药平淡无奇，而疗效确切，值得进一步验证和推广。 二诊方在补中益气汤的基础上，还合用了治疗肺痈的干金苇茎汤，这也不大好理解。 [老师]鼻为肺窍，肺系中的痰浊上壅鼻窍，久之阻塞经脉。千金苇茎汤中的冬瓜仁、苡仁祛痰降浊，苇茎清宜肺气，桃仁活血通络，故可借用。此方合入补中益气汤，便是攻补兼施，标本同治了。 [学生乙]我还注意到方中广木香的用量，这是一味常用的行气药，常用10g以下，为什么方中重用到30g呢? [老师]广木香轻用可以行气，重用则可以补气。当然，这是一个有争议的问题。 本例重用广木香，一是取其补气作用，以增强补中益气汤的补益之力；二是取其通窍作用(本品辛温芳香且质润多脂，其通窍作用较为绵长)，以助千金苇茎汤、辛夷花通畅鼻窍。 需要申明的是，我重用广木香补气，不仅有临床经验可资佐证，而且有文献依据。如《本草纲目》引用王好古论广木香的功效说，“本草云：主气劣，气不足，补也；通壅气，导一切气，破也。安胎，健脾胃，补也；除痃癖瘤块，破也”。又引用汪机论广木香的功效说， “与补药为佐则补，与泄药为君则泄也”。我在临床中初步观察到，使用补中益气汤时重加广木香一味，其疗效比单用原方好，希望大家进一步验证和探索。 |
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