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【滚桶】 使用方法： （一）偏瘫： ①Brunnstrom I期(迟缓期，该期患者患手无任何活动)：关于良肢位摆放和并发症预防，这里不赘述了，主要描述患者上肢功能的训练方法。患者坐于治疗台前，台面上放置滚筒，嘱咐患者Bobath握手（患者双手交叉，患侧拇指在健侧拇指上方，双侧腕关节伸直，置于滚筒上）。治疗师站在患侧，嘱患者利用健侧上肢带动患肢完成以下动作：肩关节屈曲—肘关节伸展—腕关节背伸，将滚筒推向前方。在健侧上肢协助下，训练患者完成以下动作：肩关节伸展—肘关节屈曲—腕关节背伸，将滚筒退回原位。 ②Brunnstrom II-III期（该期患者屈肌张力逐渐升高，联合反应、共同运动逐步明显）：使用方法类同①，患者推直滚筒后，健手帮助患手旋后，牵伸屈肌。诱发肱三头肌、伸腕伸直功能。促进单手推滚筒。可在滚筒上进行伸直关键肌诱发，关键点刺激，冰刺激等，打破上肢痉挛模式，促进分离运动出现。或在肌张力出现时，治疗师可通过拍打运动关键肌并给予助力，让患者主动在滚筒上活动患侧上肢。 ③Brunnstrom IV-V期：使用方法类同①，可继续加强训练提高难度，进一步促进分离运动。增加推滚筒难度，如外展推滚筒，推滚筒后屈肩抬起手臂，前臂保持中立位推滚筒，推滚筒前臂旋后等。 提示：若要增加腕背伸或者指伸展难度，在嘱咐患者手指伸展打开后放一小沙袋在指端或手背处，让患者坚持5秒左右。 （二）脊髓损伤：使用方法类同①，C4损伤（无上肢功能活动），治疗师可绷带将患者双手固定于双手交叉握手状态，在滚筒上进行被动活动训练。C5以及其以下损伤（具有一定上肢功能活动）：利用患者保留的上肢功能以及在治疗师的辅助下进行上肢屈伸主动或被动活动。躯干屈伸训练：让患者屈伸躯干锻炼腰背力量，另一方面训练患者意识自己身体在何种位置会失去平衡。 滚筒主要用于： 利用联合反应诱发患侧肌力出现； 改善患侧上肢屈肌痉挛； 改善上肢各关节活动度（肩屈、肘伸、前臂旋后）。 滚筒训练主要涉及肌肉： 肩关节前屈：三角肌前部及喙肱肌等； 后伸：背阔肌、大圆机及三角肌后部等； 肘关节屈曲：肱二头肌、肱肌及肱桡肌等； 伸展：肱三头肌、肘肌等； 腰背肌肉: 髂腰肌、斜方肌、背阔肌等。 【肩抬举训练器】 使用方法： （一）偏瘫： ①Brunnstrom I期：患者坐于治疗桌前，双手握住木棍，健侧施力带动患侧。将木棍一级一级的往上抬，抬到最高点（高度点可以根据患者情况进行调整）在往下，反复此过程进行训练。对患手抓握能力弱、肌肉无力的患者可以用弹力绷带绑住患手，治疗师站在患侧给予一定的帮助。通过患者双侧活动诱发患侧肢体早些出现活动（镜像原理），另外健侧抗阻也会因为联合反应使得患侧早些出现活动。 ②Brunnstrom II-III期：使用方法类同①，肩关节抬举训练器位置越高对患者肘伸（肱三头肌）要求更高，位置越低对屈肘（肱二头肌）要求越高，所以根据患者情况逐渐增加抬举高度。若患者屈肌张力很高，可以改做磨砂板训练伸肘或者训练之前可以进行反射性抑制模式（RIP），即患者坐位，被动使其肩关节外展，伸肘，前臂旋后，腕背伸，伸指并指外展。通过缓慢持续牵伸屈肌，可以明显降低上肢肌的张力，但效果持续时间短。
③Brunnstrom IV-V期：使用方法类同①，可通过增加负重进行上肢肌力（屈肩、伸肘）训练。
（二）脊髓损伤：患者通过这项训练，加强肩屈和伸肘的力量。 提示：若要增加难度，则可以在木棍上增加沙袋的重量或者跨越式抬举，一次上抬两级甚至更多。或者扩大两手之间的距离，两手距离越远，健侧或功能较好的一侧帮助越少（杠杆原理）。直接使用木棍进行肘伸直位肩抬举训练，可加强对三角肌前束的训练。 肩抬举训练器主要用于： 利用联合反应诱发患侧出现活动； 训练上肢抬举功能，促进分离运动； 通过在抬举负重，还可以做抗阻运动，增加上肢的肌力和耐力； 改善患者肩关节的活动。 肩抬举训练器主要涉及肌肉： 肩关节前屈：三角肌前部及喙肱肌； 肘关节屈曲：肱二头肌、肱肌及肱桡肌； 伸展：肱三头肌、肘肌； 腕关节伸展：桡侧腕长、短伸肌及尺侧腕伸肌。 【上肢关节康复训练器】
使用方法: （一）偏瘫： ①Brunnstrom I期：患者双手或单手抓住手板，用力往前推，使车转动起来，训练肩关节的屈伸，肘关节屈伸，腕关节伸展。如果患者患侧握力较弱手指抓握不能，治疗师可用弹力绷带固定患侧手，站在患者患侧，适当的给予帮助。
②Brunnstrom II-III期：使用方法类同①，训练时注意多让患者上肢充分伸展。 ③Brunnstrom IV-V期：使用方法类同①，增强肌力、耐力训练，双上肢协调训练。 （二）脊髓损伤：使用方法类同①，改善屈肘（C5支配），伸腕（C6支配），伸肘（C7支配）等功能。 提示：若要增加难度，则调节阻力的大小或者手板位置高度或让患者单手用功能较差一侧手推。
上肢关节康复训练器主要用于： 改善上肢各个关节活动度（肩、肘、腕）； 增强上肢肌力、耐力，握力； 提高上肢协调能力； 增加心肺功能。 上肢关节康复训练器主要涉及肌肉： 肩关节前屈：三角肌前部及喙肱肌； 后伸：背阔肌、大圆机及三角肌后部等； 肘关节屈曲：肱二头肌、肱肌及肱桡肌； 伸展：肱三头肌、肘肌； 腕关节屈曲：桡侧腕屈肌、尺侧腕屈肌； 伸展：桡侧腕长、短伸肌及尺侧腕伸肌。 【磨砂板】
分为垂直位和水平位磨砂板 使用方法： （一）偏瘫： ①Brunnstrom I期： 垂直位磨砂板：单手：患者用患手握住板上木柱，用力往前推，治疗师站在患侧给予肱三头肌拍打，嘱咐患者推磨砂板，调整患者姿势以避免前后屈伸躯干代偿。若患者握力不够可用弹力绷带固定患手。双手：健侧带动患侧活动，完成肩关节屈曲、肘关节伸展的运动。
水平位磨砂板：适用于上肢功能较差的患者，利用健侧上肢带动患者完成肩关节屈曲、肘关节伸展的运动，治疗师课一手协助患者患手固定手把，必要时用弹力绷带固定，另一手促进肘关节伸展。
②Brunnstrom II-III期：使用方法类同①，注意肘关节伸直，若患者屈肌张力过高，可用文前已述的抗痉挛模式牵伸屈肌。 ③Brunnstrom IV-V期：在肩外展位推磨砂板，可促进患者分离活动，使用方法类同①。 （二）脊髓损伤：滚筒训练较好的患者可以使用磨砂板进行训练，主要训练患者肘的屈伸能力，腰背肌的力量。使用方法类同①，增加肌力训练，改善上肢功能。 提示：若要增加难度，则增加沙袋的重量，给予患者抗阻训练，或将推移方向由肩内收位逐渐向肩外展位移动（垂直位磨砂板）或在斜面推移磨砂板（通过改变斜面高度增加难度）。 磨砂板主要用于： 增强上肢的屈伸肘关节能力； 促进患侧分离活动； 磨砂板主要涉及肌肉： 肩关节前屈：三角肌前部及喙肱肌； 肘关节屈曲：肱二头肌、肱肌及肱桡肌； 伸展：肱三头肌、肘肌。 【滑板车（或木棍）】
使用方法： （一）偏瘫 ①Brunnstrom I期：将患者上肢置于滑板车平面上，通过调节治疗桌高度，使肩关节处于前屈约90度。健侧带动患侧或治疗师协助进行肩关节水平外展，水平内收。诱发早期肩部活动。 ②Brunnstrom II-III期：通过磨砂板、滚筒训练，患者肘伸直改善不错的情况下，使用方法类同①，注意保持肘伸直位，训练肩、肘稳定，同时让患者肩水平外展，可以帮助患者打破偏瘫模式，诱发分离活动。 滑板车（或木棍）主要用于： 去重力位进行肩部肌力训练（滑板车）； 诱发上肢分离运动产生； 训练肩肘稳定性。 滑板车（或木棍）主要涉及肌肉： 肩关节水平外展：三角肌、冈下肌、小圆肌等； 水平内收：三角肌、胸大肌、肱二头肌等； 肘关节伸展：肱三头肌、肘肌等； 抓握：指深屈肌、指浅屈肌等。 提示：如若增加难度，可训练一侧单手移动（滑板车）；还可以使用木棍进行联带运动抑制（功能较好一侧将木棍稳定竖立在地面柱状抓握）以及肩水平外展内收的协调控制能力训练（训练的一侧将木棍稳定竖立在地面柱状抓握）。 【木钉】
分为大、中、小木钉、铁钉 使用方法： 偏瘫： ①Brunnstrom I期：患者两手相握，十指交叉，用健手协助患手握住木钉，将木钉移到指定的位置（若患者躯干需要平衡训练，木钉放置位置需让患者产生躯干移动）。此训练可预防患侧忽略，帮助患肢活动，提高上肢运动功能。可通过握持反射诱发抓握张力。
②Brunnstrom II-III期：此阶段上肢具有一定肌张力或为痉挛期，若患者手指具有一定抓握能力，可诱导患者单手进行抓取木钉训练。训练前可通过手法牵伸一段时间降低上肢和手指屈肌张力。采用抗痉挛模式进行训练。
③Brunnstrom IV-V期：上肢分离活动可将木钉放置在肩外展的位置进行，手指的分离活动可使用拇指、示指、中指三指捏住木钉进行转木钉活动。
（二）脊髓损伤： C6~C8患者可利用腱效应抓握木钉，可以从大木钉抓至小铁钉，提高患者自理能力。得到充分训练的患者可利用腱效应具备很好的捏握能力。 提示：若要增加训练难度，则可调整木钉与放置处的距离和高度或者通过上肢负重以及改变上肢沙袋的负重位置或木钉大小粗细调节难度。
木钉主要用于： 提高手指的精细活动能力（包括柱状抓握，拇示指捏，三指捏） 肩关节活动范围的改善 训练躯干控制 训练患者手、眼协调功能 木钉主要涉及肌肉： 肩关节前屈：三角肌前部及喙肱肌 外展：三角肌中部及冈上肌 肘关节屈曲：肱二头肌、肱肌及肱桡肌 伸展：肱三头肌、肘肌 腕关节屈曲：桡侧腕屈肌、尺侧腕屈肌 伸展：桡侧腕长、短伸肌及尺侧腕伸肌 捏握：指深屈肌、指浅屈肌、蚓状肌、骨间肌、大小鱼际等。 【注意事项】 1.治疗桌的水平高度一般与患者肘关节位置平齐。若患者坐在轮椅上，则与轮椅扶手平面平齐。 2.患有高血压、心脏病的患者，训练过程中要特别注意患者屏气，患者的脸色，若出现脸色苍白、大汗淋漓等状况，应立即停止训练。 3.治疗师要耐心，口令简单，有恒心。做好治疗前的心理护理，说明所应用治疗方法的感受和反应，解除患者对治疗的顾虑和恐惧等不良心理反应。 4.偏瘫患者治疗时要注意观察患者有无代偿运动，有则要给予及时纠正。要预防异常模式出现，避免联合反应。 5.肩关节半脱位的常用治疗方法：纠正肩胛骨的后缩，恢复盂肱关节正确位置，刺激三角肌和冈上肌的主动收缩，如关节挤压、局部拍打或冰刺激等。 6.肩部软组织损伤：治疗上应在肱骨内旋位外展做肩部活动。避免牵拉患侧肢体。 7.脊髓损伤的患者进行作业治疗需具有一定保持坐位的能力。注意体位低血压，避免双肩牵拉，保护好患者安全。 8.具有伸腕能力的患者（C6以下）可利用伸腕使得患者具有“抓握能力”（实际上是指深屈肌被牵伸后产生的屈曲张力使得手指屈曲，这种效应也被称为“腱效应”），该能力是患者以后日常生活的关键能力，所以指屈肌的适当紧张是可以的，不需要牵伸。 【作业治疗的应用原则】 1.在全面评估的基础上，有目的地进行选择； 2.对活动进行分析，选择具有针对性又安全可行的活动； 3.对活动进行必要的修改和调整，适合患者的需要； 4.尽量以集体活动的方式进行，提高患者治疗的积极性和治疗效果； 5.充分发挥治疗师的指导、协调作用，保证活动顺利地进行。 好了，作业治疗室的常用治疗仪器就介绍到这里。如有不足，欢迎大家补充。最后，悄悄的告诉你，其实在日常生活中的许多常见物品里也可以代替作业治疗室的仪器，患者在家中也能进行作业治疗。比如：滚筒可以用家中的水桶代替，木棍可以用撑衣杆代替，夹子可以代替大木钉，棋子可以代替小木钉……。 【后记】中国作业治疗在蓬勃发展中，在中国医疗体制下形成了具有中国特色的作业治疗，我们需要更多的治疗师投入到作业治疗发展中来，我想，对于很多医院来说，上肢功能训练应该是投入少、容易开展，最快得到收效的治疗方式，而且也是符合中国患者需求的。我们的实习同学将他们所学的上肢功能训练方式和大家分享，希望能够让更多的人加入到作业治疗的行列中来。接下来我们也会陆续给大家分享作业治疗其他的治疗方式（ADL训练、先进设备辅助训练等，期待大家关注，并给与宝贵建议和意见）。——作业治疗师徐睿。 |
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