寂寞在繁衍 / 医学 / 刘渡舟伤寒论讲义6

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刘渡舟伤寒论讲义6

2015-10-30  寂寞在繁衍

伤寒例前25条有总论的意思,是总述。

11条“从立春节后,其中无暴大寒又不冰雪,而有人壮热为病者,此属春时阳气发于冬时伏寒,变为温病。从春分以后至秋分节前,天有暴寒者,皆为时行寒疫也。三月四月,或有暴寒,其时阳气尚弱,为寒所折,病热犹轻。五月六月阳气已盛,为寒所折,病热则重。七月八月阳气已衰,为寒所折,病热亦微,其病与温及暑病相似,但治有殊耳。”

11条是辨伏邪为病;下面这一条论寒疫之病和伤寒之病也有同等的情况,也有轻重不同。

寒疫是古代的证候名,伤寒温病寒疫温疫,是古代病的名称。

因为天之六气,有一定的节气的。所以就得把节气掌握好了,才知道是什么病。现在,从立春节以后,天气就温暖了,但是没有突然的大寒大冷13完

 

 

第12条是讲节气了。每一个节气所受的邪气,以寒疫为例,有轻重之分。从春分后至秋分节前,这段时间里,是温的,是阳气用事,气候应该是温和的。在这样的季节当中,天有暴寒者。这个暴寒,有两个意思:一是气候的治而不治,不治而治,治而太过,是非时之气;二,天冷的很厉害,形容寒邪之甚。这个跟时邪没有什么关系,这个叫寒疫。寒疫伤人有轻有重,其轻重跟发病时间很有关系。下面就说寒疫的轻重跟季节的关系。

3-4月,这样的月份,或者类似于这样的月份,天有暴寒,这个时候,阳气还弱小,为寒邪所摧折、所伤,所患之病,病热轻。为什么呢?因为是3-4月,阳气还弱,天地之间只有阴阳二气,这时候,寒气伤人,与5.-6月就不同了。

5-6月,天地间的阳气隆盛,天有暴寒,这是违时,非其时而有其气,是暴厉之气,为天地之反常之气,邪气非常之盛。这个时候为寒邪所折,就会发生壮热了。

7-8月,阳气已衰,这个时候,寒疫发热也就微了。

这样寒疫的病就明显了,就是在温热的气候,出现寒气,就会使人患寒疫病。从季节来看,寒疫伤人的轻重是很有道理的。因为它是非其时而有其气,这个样子,气候节令相矛盾,寒热本是对立的,所以在寒热对立中发病,就要看寒热对立的程度了。3-4 7-8这个时候发病,阳中还有阴,5-6时阳气用事,这个时候寒邪伤人,完全是一阳一热了。

这说明古人观察自然的气候、发病程度是相当之细的。实际上,伤寒例就是内经的缩影,是内经中运气、热论的缩影,但是其又有发展,又有张仲景的个性,他观察的比较仔细些。

寒疫这个病也是发热,热虽有壮热、热亦微、热亦轻之别,但从发热来看,和温病、暑病相似,不过治疗是不同的,有其特殊性。因为这是寒疫伤阳,水来克火,是时行之病,是新感之病。而温病、暑病往往是伏邪为病。所以治疗是不同的。所以我们要推算节气之气,掌握什么时候该寒热,然后再结合发病轻重不同,才能判断出是不是本节气之病,还是非本节气之病,才能做到心中有数。

这都是宝贝,不能轻视,这种科学可了不起。中医讲因时、因地、因人,这就是因时。春夏秋冬的外感病都是一个病,一样治疗,一个方子?学伤寒的就是麻黄汤?学温病的就是银翘散?那能行吗?那是不能行的。因为春夏秋冬的阴阳不同,有六气之别,又有即病伤寒、伏邪伤寒。所以西医可以拿阿司匹林来治各种外感,但中医不行,必需要看是什么病,才能有什么药,这就叫因时辩证。这是种高度的辩证的科学的分析。而且又是在2000多年前,有这样辉煌的科学成就是很了不起的。

13条“15日得一气,于四时之中,一时有六气,四六名为二十四气。然气候亦有应至仍不至,或有至未应至而至者,或有至而太过者,皆成病气也。”

这两条,前面一条,是论是四时二十四气是如何组成一年的,这是正常的气候。第14条,就是论气候不准的情况,都能发病了,变成气候异常发病的原因。所以这两条要合在一起来讲。

15日为一气,四时之中,一时有六气,四六名为二十四气。所以这24气,应该用春夏秋冬来加以厘分,就按照这个气,来测验自然界气候的具体情况。气与时是相连的,有其时必有其气。内经日:谨候其时,气可与期。只讲气不讲是是不行的,哪一个季节才有哪个气。如果有其时,但是无其气,甚至气非,气就不能与时相吻合,就会出现天地之气非常,就会使人患病。气候不准确,怎么发病呢?应该到但是不到,不应该到却来了,是应该来了,但是来的太厉害了,或者虽然来了,但是来而不及。这都是由正常的气候变成致病的气候了。

举个例子,从哪开头,怎么样来测验?张仲景在金匮要略里有这样的话:有未至。。。。。师日,冬至夜半,少阳。。。。。。这是候气候之法。

冬至节后,看哪天为甲乙日,第一个甲乙日,那一天的夜半,这个时候,天还冷,但是地上少阳之气已经起了,阳气开始上升了。少阳是三阳中的小阳,所以叫阳始生,其势力并不大,但是,已经破除寒冰,露出了阳气的苗头。“已是悬崖百丈冰,犹有花枝俏。”这就是说就在一派冰寒之时,有一阳来复之气。所以这样子,阳气一来了,气候就变了,天就要开始温和了。

我们当医生明白节气,我们是能来测量气候至而未至、不至而至,至而太过,至而未及。这是医家所用。作为医生的,看故事,听历史,都要有启发。

以甲子夜半阳气之始来测量气之过与不及,进而来测量是寒疫、温疫、温病还是伤寒。

15、16“但天地动静,阴阳鼓击者,各正一气耳。是以彼春之暖,为夏之暑;彼秋之忿,为冬之怒也。是故冬至之后,一阳爻升,一阴爻降也;夏至之后,一阳气下,一阴气上也。”

上面的14条,讲的是气候之治,那么气候是由于四时,四时由于阴阳,阴阳由于天地之动静。

这一条论四时正气由天地的阴阳鼓动而生,这样的源流,这样的体系。天地之动静,阴阳之鼓击。天动而动静,天地的一动一静,就分出来阴阳鼓动。成无已注:天地者阴阳之道,清阳为天,动而不息,浊阴为地,静而不移。。。。。。这就说明了四时阴阳非常重要,四时阴阳就是为天地的动静。一个代表阳,一个代表阴,阴阳鼓击分出寒热,寒热又分出四时。

各正一气,春生夏长秋收冬藏,就是说天地之间有正气,也可以说是生长万物的规律。没有四时之序、四时之阴阳,那怎么能行啊。我们所说的至而未至等皆为病气也,就不是各正一气了,就不能保证各下一气了,就成了非常之变了。所以气与时要结合起来。张仲景的意思,春温夏热秋凉冬寒,这是四时之正气,是天地地静阴阳鼓击所致,太过不及者就变成了邪气了。

第16条,就是说,各正一气是如何形成的。所以说,阳和阴有连续性,有开始阶段,有一个成长、发展的阶段。

是以彼春之暖,暖是属阳,气候温和,是阳气始升,由春之暖发展到夏天的暑热,这是阳气由开始到发展,由小到大。没有春之明就没有夏之暑,是个渐进的,突然的人就受不了了,万物也受不了。所以由春到夏是阳气升发的过程。因为阳主升,所以在文辞上,就很和缓。但是阳极就要生阴,阳气就衰了,这个时候阳气下降阴气上升,这是事物的必然规律。暑极生寒,就有秋天了。彼秋之忿,至冬之怒。四时只有变化,没有感情。这里却人格化了。心里起劲就是忿,行动就是怒了,这里面有两个意思:一个就是说形容寒冷的两个阶段,与彼春之暖,至夏之暑,意思是一致的,就是象人一样,先有忿再有怒,有初始再有发展;二是张仲景以寒邪为最为杀厉之气,认为寒邪是最为厉害最严重的,伤人也是最深的。所以在这里,寒气的厉,最猛烈就用“忿”“怒”字来刻画其特点了。大家对于寒邪之伤人也,是与重不同的。

因为上面所说的这些原因之故,冬至节后,寒极、阴极阳就生了。八卦里,阴阳就是本质,符号就叫做爻。阳爻- 阳阴爻--。下面就说阴阳互变的情况。冬至之后,一阳爻生,一阴爻降,为一阳来复。夏至之后,一阳气下一阴气下也。大家注意,二至是非常重要的,是阴阳变化的节气。大家看一看成无已注解,十月六爻皆阴,坤卦为用,阴极阳来,阳生于子,所以冬至之日甲子夜半,一阳爻生。其卦为复――地雷复,言阳气得复也。四月六爻皆阳,阳极阴来,阴生于午。夏至之后,一阳气下,一阴气上,其卦为“女后――天风女后”,言阴在于阳也。张仲景用易经之理,来说明阴阳盛衰的变化。内经日,冬至45日,阳气微上阴气微下,夏至45日阴气微上阳气微下,这个道理与易经的道理是相同的。因为阳生于子,阴生于午。欲问阳从何来,阳从寒处而来。阴极阳来,阳极阴生,子午为阴阳转换之时。

当医生的要明白物极必反的道理,用药时总用补药,补到最后手脚都凉了。读书要读易经,不读易经,医学就学不好,因为易经是讲阴阳的,中医也是讲阴阳的。

最近我看个病,一个老人63岁了,还有房事,没有精,全是血,血精,声音也亮,脸色也亮,这就反常。我写的脉按:结果是阳气亢盛,血不化精,阴不制阳。第二次来,脉弦促于寸口,那就不行了,治不了了,大补阴丸,龟板都上了。63了,岁数在哪了。中医就要讲中医的理。

17条,“斯则冬夏二至,阴阳合也,春秋二分阴阳离也。阴阳交易,人变病焉。”

由这样来看,冬夏二至,是阴阳相合。在纯阴无阳的时候,出了一个复,在纯阳无阴的时候,出现了一个女后。合是正常的,不合就是反常的。如果卦起不来呢?就会出现旧病复发,或者是死亡。厥阴病里有很多死证,因为阴阳之气没来复。春秋二分,是阴阳分离。成无已注:(要言不繁,少而精)。。。。。。。。。。二至二分,实际上是从阴阳结合而言,就是言至,一个是从阴阳让位而言,就言分,是按节气而来的,是气候的客观规律。总的来说,阴阳就是按照上面的规律运行,都是按照阴阳盛衰消长,有合有离的。

所以就有了阴阳相错,阴阳盛衰,才有温热凉寒的阴阳变异。人五脏之阴阳能适应四时阴阳之变异,人就健康,不能适应,就会生病。阴阳交易是自然界的事,人变病是影响人的事。所以内经六微旨大论,物生其应,气脉其应。这个在气交之中,在天地阴阳动静变化之中,人无所遁形。人如果没有办法适应这个变化,人就得生病。15完

所以人的病有外因、内因,不内外因。这些病因都是有机的联系的。外因,比如四时之阴阳,风寒暑湿燥火的变化,就有六气的运动,就有上文所说的至而未至等,人就可以受这些邪气就可以得病。外因也是人的内因有关系,人能够适应和不适应之区别。所以外因之病伤人,不要绝对化,外因伤人,跟人的正气的盛衰、脏腑的寒热,和人顺养四时,都有关系。所以人与自然,与六气不要机械看待,要辩证地看。

20,“此君子春夏养阳,秋冬养阴,顺天地之刚柔也。”

由于 阴阳的交易、交错,气候的变化而使人生病,人在气交之中,要适应气交的变化,不生病。所以人要认识到这个问题,就应该调和阴阳,顺应阴阳,所以春夏养阳,秋冬养阴,顺天地之刚柔也。春夏养阳,顺四时以养阴阳之根。因为阴阳不是孤立的,是相互联系相互支持的。春生夏长秋收冬藏,四季是互相有一个生长、发展的规律。春夏易养阳,养阳就是养阳气之根,秋冬养阴,是养阴气之根。有了根了,就能使人体之阴阳与天地之阴阳相顺,不违背了。

春夏养阳,是给秋冬打基础的。春夏养阳,而阳气不衰。秋冬是养藏之道,春夏养阳,就是为了秋冬阳气能封藏。秋冬养阴,到了春夏就是养生。所以四时之阴阳,都有互相为利为用的情况。所以人顺天地之刚柔,所以春夏要养阳,秋冬要养阴,这样就能防病。

举个例子,伤寒为病,一为即病为伤寒,一个伏邪之温病。冬伤于寒春必病温。内经上也有,冬不藏精,春必病温。因为秋冬要养阴,秋冬不能藏精,人体内在的环境,就有阴虚阳盛的问题。人身自然就热化了。阴精不足,阳气就有余,就浮动,到了春夏生发之气,这个时候有点新感的诱因,就容易发温病。

 

 

21“小人触冒,必婴暴疹。须知毒烈之气留在何经,而发何病,详而取之。”

如果不能顺四时之阴阳,不护阴阳之根,不懂得固密,人就会触冒“阴阳交易,人变病焉”,触冒四时之邪气,就必然遭受暴烈的疾病,就有暴病之灾。

须知毒烈之气留在何经,而发何病,详而取之。毒烈之气,广义上是四时之气,时行的疫气,狭义的就是伤寒。外感的、四时的毒疫之气,留在哪个经,就会发哪个病,医生要明白,然后才能详而取之,才能治病。这就为六经辩证留下了伏笔。这个话有点启下文的意思。

详而取之,就是要详细,要看的明白,才能治疗。

22“是以春伤于风,夏必飧泄;夏伤于暑,秋必病疟;秋伤于温,冬必咳嗽;冬伤于寒,春必病温。此必然之道,可不审明之?”

这一条论四时之邪伤人的规律,也有讲伏邪的意思,不是即发的,都是到了下一个时候才发病。所以这一条,既谈四时之邪伤人发病的规律,又谈伏邪为病。这句话是张仲景引内经的话,不是张仲景说的。

春天伤于风了,春天是风木之邪,是正令,肝木之气当令,而又受春木之邪所伤,即病者就是受了内邪了,如果没有即病,风木之邪在人体里要克脾土,到了夏天了,暑湿之邪旺盛,脾本身受风木之刑,脾气不能运化湿邪,运化水谷就成了问题,在这个样子情况之下,人就要发腹泄的病,水谷不化名飧泄。这里头有五行相克的理论。

夏伤于暑,暑是暑热,热中夹湿,当时未病,到了秋天了,内里有暑湿热之邪,外受了秋凉之寒,人往往就会出现疟疾。冷的时候寒战,热的时候大汗。

秋伤于湿,湿气内留,可以化成痰饮,到了冬天又受了点外寒之邪,肺气不利,冬天就咳嗽。以此类推。

以上所说的,风暑湿寒,为六气。六气为病有即病者,有不即病者,不即病者就有了上面的规律。这是必然的规律,当医生的对这一点不能不明白,要审查而明之。你明了,了解了,认识到了,就不是治即病一个病了,就要治伏气之邪。

比如春伤于风,夏必飧泄。夏天受了湿了,发生了飧泄了。当医生的就不能只看到夏伤于暑湿的问题,还要看是不是春木来克脾土了?医生不能只看即时的发病,还要看到其他的问题。

比如冬伤于寒,春必病温。我在临床上我看到过。温病是伤阴的,伤寒是伤阳的。温病伤阴能伤到什么程度呢?从即病之温病来说,那个病轻,吃点药就好。要是冬伤于寒、春必病温,那个伤阴,就厉害了。我在大连我治一个病人,生地麦冬玄参,论斤来计算,这个病我给治好了。大剂的生地、麦冬、玄参。所以伏邪伤阴伤的厉害,而外感的很浅,吃一点药就好。

这里面讲的不是一个季节的病,而是跨两个季节。当医生的要有这个眼光,在用药的时候才能兼而有之。比如冬天咳嗽,就可能寒加饮加湿,光去寒,不去饮、湿就不行。春伤于风夏必飧泄,健脾运湿的同时,还得疏木气,用点李东桓的升阳益胃汤,加点防风羌活把风气鼓动起来。所以这个就是中医的一个理论,不要轻视,要重视,要很捉摸他。四时的发病有一个联系。这是必然之规律。

23“伤寒之病,逐日浅深,以施方治。”

这条是诊治伤寒以日期的浅深来施方治,是讲时间的,辨证治疗要考虑到时间的因素。不计较时间是不对的。

伤寒之病,什么叫逐日浅深。就是说,你当医生的,你要排列一个日期,患者得病了,两天的、五天的、七天的、十二天的能一样吗?应该要依次排列日期,看看哪个深哪个浅。伤寒一日,太阳受之,伤寒七八日,就可能邪入于里了。但是这个东西不是死的,不能拿病对号,但是要考虑时间,要有时间观念,同时要辩证。

过去中医有些外科病,都是要考虑时间因素的,而且有些病跟时间因素也是很有关系的,过了这个时间,病就不好治。

看出了时间,看出了病的浅深,再根据辨证,对证治疗。

所以我们在临床看急性热病,外感热病,要看时间。在这里容易出现两个问题,一个是与时间对号入座,一个是不考虑时间因素。正常的要考虑时间的因素,新旧、深浅,这样才是对的。

24“今世人伤寒,或始不早治,或治不对病,或日数久淹,困乃告医,医人又不依次第而治之,则不中病,皆宜临时消息制方,无不效也。今搜采仲景旧论,录取证候、依脉声色对病真方有神验者,拟防世急也。”

这一条论伤寒失治、误治,从而引申至张仲景医学的重要。

今世人伤寒,或始不早治。这是论失治,有病不早看,病家负责。或治不对病,这是误治。或日数久淹,时间长了这个病就有点缠绵不治了。困乃告医,困有两个意思,一个是病重了,一个是没办法了。医人又不依次第而治之,次第是讲法的,是有次序的,先汗后下,先表后里,治病是有规律的。医人又不能依照客观的先后,这样就治不好病。那该怎么办呢?

实际上,是应该这样的,皆宜临时消息制方,就是说应该在临病的时候,根据病情的具体的情况、临时的信息来治病。这个信息是什么呢?比如说是邪正的消长、疾病的赢虚消长。所以治病要根据临时的信息,了解到正邪的消长的关系,来制方,就会见效了。这在强调,治病要有观察、有辨证,然后再制方,这样治病才能有效。

以下是王叔和的语气说的。

今收采仲景旧论,望闻问切四诊之法,对病真正的方子,有神验者,言其功效卓著,很管用,以防范世急。

从这个来看,王叔和是实事求是的。现在伤寒论的学术里有争鸣的问题,争鸣是好事,但容易把人搞的迷糊。第二个,有大家说,伤寒例不是张仲景的书,是王叔和打着张仲景的旗号加进来的,这个你信还是不信啊?这个我就不信,这个24条说的很好,“今收采仲景旧论”啊。古人那么大个学问家,太医令王叔和人有自己的作品,有脉经,会这么样没有人格吗?但伤寒为兵水残余,王叔和调整一点加一点减一点也是正常的,这是大家都认可的。

所以成无已说,。。。。。。。。。。。这个书已经没有了,丢了,这全靠王叔和的力量,我们应该感谢他,现在可倒好,都是攻击他的话。所以读书也好,学医也好,要明,明理,不能人云亦云。

上次课讲的是冬夏二至阴阳和也,春秋二分阴阳离也。成无已的注说的很简练,意思说的也很清楚,阳生于子,阴生于午,是阴阳相接故日和,阳退于酉是八月,阴退于卯是二月,是阴阳相背,故日离,内经日气。。。。。。。。。。。所以四时之阴阳,有离合的运动。到了冬至夏至,阴阳就和了,春秋二分,阴阳就离了,这是阴阳离合的规律。

 

25“又土地温凉,高下不同,物性刚柔,餐居亦异。是故黄帝兴四方之问,岐伯举四治之能,以训后贤,开其未悟者。临病之工,家须两审也。”

古文都得学啊,光学医啊,那不行。你看人这个文,又简洁又明了。这一条是讲医生要两审,一个是要审四时之阴阳,一个是审地,然后再审病。

这个有来路,来于素问医法方异论,医之治病一病而治不同而皆愈,地势使然也。治病要结合地势,有地方性。不但四时有温凉不同,地势亦有温凉高下不同,特性刚柔,饮食、居所都有区别。是故黄帝兴四方之问,岐伯举四治之能,以训后贤,开其未悟者。

东方以。。西方以。。。南方。。。北方以。。。。。

所以张仲景这块把这个意思举出来了,他的意思是什么呢?就是提醒医生临病的时候要审时审地,居处、饮食。当医生的不能审地就不能审时,刚才的记载大致是黄河流域的,是中州之地,还有四方呢。

有一年我去昆明,下了飞机还挺好,一住下就来了病了,觉得短气。我个人有经验,我有心脉病,我就叫我的学生给我买红人参,喝了,就好一点,过一会气又不够用,后来一了解昆明海拔高,缺氧。我在北京就好,到了昆明就不行了,地势不同。还有地方热,今年暑假我去了一次杭州,热的我害怕了,太热了。

所以四时的阴阳要结合四方,北方寒冷,气候都跟着寒冷。所以光有审时,不审地,就片面了。麻黄汤,在北京也用,不过比较少,但在甘肃、东北,那个用的就多,那个病也多,吃别的不行,只能吃麻黄汤。所以要因时、因地,才有整体的观念,否则就片面了。

我们总结一下,现在讲了25条,论四时的正气和预防伤寒之法,以及即病伤寒、伏气伤寒与温热病的因果关系。又论了时行之气,非时行之气,以及气候占验之法。寒邪伤人,因寒之轻重有微甚之变,四时之病与四方之病的关系。前25条主要讲这些方面的内容。

这25条是带有主要的意义,带有指导意义。作为伤寒例内容来说,是有重要意义的,也是起个指导作用的。所以他有指导下文之意义。所以这25条是以下的内容的一个总论。因此,可以管它叫做伤寒例的总论。下面就具体讲病了,讲各经了。

 


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