收藏 | 急性心衰患者肾功能恶化处理原则

在10月30日的长城会中，来自中国人民解放军总医院的程庆砾教授进行了《急性心衰患者肾功能恶化的判断与处置》的演讲，对该话题进行了详细解读。

作者：医学界长城会报道组 渝小苏

来源：医学界心血管频道

　　住院患者肾功能恶化（worsening renal function，WRF）是指在住院期间血肌酐水平较住院之初升高 25%，并且增加至少0.3 mg/dL的情况。急性心衰患者由于心输出量下降，肾脏灌注降低，肾静脉压增高等情况，容易引起肾功能不全；而肾功能不全又会导致水钠潴留，加重高血压和贫血，加重心衰的症状。

一、如何评价 AHF 患者的肾功能？

　　在 AHF 患者中，采用 CKD-EPI 公式计算 eGFR 对患者预后的判断比 MDRD 公式好，尤其是在 CKD 的早期。因此，对于 AHF 患者推荐应用 CKD-EPI 公式计算患者的肌酐清除率。

　　此外，目前也有很多 AKI 新指标如 KIM-1（肾损伤因子-1）、NGAL（中性粒细胞明胶酶相关胶质运载蛋白）、Cystatin C（胱抑素）、NAG（N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶）相继应用于临床。其中，尿液中 NAG 和 KIM-1 的变化与心衰合并 CKD 患者的预后相关，因此有可能成为心肾综合征诊断和预后判断的一个标志物。

　　值得一提的是，NAG 已经纳入很多医院的常规检查之中，它可以有效反映用药导致的肾小管损伤情况，临床上值得进一步关注。

二、急性心衰患者肾功能恶化时需注意哪些问题？

　　1、合理采用利尿治疗

　　有研究显示，充血性心力衰竭患者并非 100% 高容量，有 30% 患者等容量，而 5% 存在低容量。因此，在利尿剂使用前，必须通过临床和辅助检查确认患者是否处于容量负荷过重的情况，再进行利尿剂脱水的治疗。

　　不可否认，利尿剂是最能够迅速改善心衰患者短期症状的药物。但是，它不能维持心衰患者的长期临床稳定性。因此，利尿剂需要与地高辛、ACEI和β受体阻滞剂联合应用，从而降低临床失代偿的风险。

　　此外，利尿剂的剂量倘若不当，会引发很多问题（见下表），临床上应格外注意。

表 利尿剂剂量相关问题

　　2、利尿剂抵抗及其对策

　　利尿剂抵抗是指利尿剂使用充分剂量（如呋塞米80 mg/d）之后，水肿仍无改善的情况。一组收集了 1153 例慢性心衰患者的研究显示，约 1/3 的患者呈现利尿剂抵抗。

　　若患者出现利尿剂抵抗，可以考虑如下对策：

　　（1）纠正原因：如钠盐摄入过多，使用 NSAIDs，钠的再吸收增多，血容量不足，低血压等；

　　（2）持续静脉注射小剂量利尿剂；

　　（3）袢利尿剂与阿米洛利、美托拉宗或噻嗪类合用；

　　（4）与多巴胺或多巴酚丁胺合用；

　　（5）减少 ACEI 的剂量，或使用小剂量 ACEI；

　　（6）考虑血液净化治疗。

　　3、注意药物安全性问题

　　心衰合并肾功能恶化的患者，需要避免过度应用 ACEI、ARB及醛固酮抑制剂等降压药物引起的低血压。另外，对于 CKD 患者，不应过分担心药物蓄积引起的毒性反应而减少药物使用，尤其是阿司匹林、β受体阻滞剂、他汀类药物等降低心肾疾病危险因素的药物。

总结

　　急性心衰患者容易出现肾功能恶化，因此患者在入院后应认真评价其肾功能，并且特别关注血压、肌酐、 NT-pro BNP 和尿 NAG 等影响预后的检验指标。在治疗中，需尤其关注水负荷问题，合理使用利尿剂，同时应特别注意药物对肾功能恶化的影响。

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