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在急性心衰治疗过程中发生肾功能恶化（WRF）往往使病情复杂化，导致预后不良，需引起重视。临床上如何做到早期诊断、早期治疗，广东省人民医院黎励文教授进行了详细的讲解。 急性心衰肾功能恶化是指患者在住院期间的任何时间，血肌酐水平与入院时的基线水平相比，升高25%或0.3 mg/dl（26.5 μmol/L）以上。 多项心衰研究显示，急性心衰患者中有20%～40%发生肾功能恶化，导致死亡率增高。 心衰患者多有高血压、糖尿病等基础疾病，可导致神经内分泌功能紊乱，引起水钠潴留，肾灌注明显降低，最终导致肾功能恶化；此外，在急性心衰的治疗过程中用药不当，如不恰当使用含碘对比剂、醛固酮受体拮抗剂、RAAS阻断剂、血管加压素受体拮抗剂和利尿剂等也可引起肾功能损伤，导致肾功能恶化。 慢性肾脏病、急性冠脉综合征、高血压、糖尿病、高龄、大剂量使用利尿剂等均为急性心衰患者发生肾功能恶化的危险因素。 （1）肌酐 肌酐是目前诊断肾功能不全及监测肾功能变化最常用的指标，但具有一定的局限性，如易受年龄、性别、肌肉含量等影响，对肾损伤的早期诊断敏感度不高，在肾功能不全进展期易高估肾损伤的程度等。 （2）肾小球滤过率 由于血肌酐的变化会延迟48～72小时，且其正常值随年龄、性别有较大差异，因此，评估肾小球滤过率最好采用eGFR的计算公式，如CKD-EPI、MDRD公式。 研究发现，在急性心衰患者中采用CKD-EPI公式更为精确，对患者预后的判断比MDRD公式更佳，且采用含有胱抑素C作为变量的CKD-EPI公式能更好地预测肾功能恶化的发生。 （3）胱抑素C 胱抑素C由人体核细胞产生，生成速度稳定，不受胆红素、甘油三酯、炎症、溶血等影响，且与年龄、性别、肌肉量无关。肾脏是其唯一的滤过和代谢器官，因此，可作为测定肾小球滤过率的一种理想内源性指标。 （4）肾小管损伤标志物 ①中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL） 在急性肾功能损伤早期，血、尿NGAL浓度迅速升高，2小时最为明显（可升高数十倍至数百倍），而血肌酐等传统指标往往需24～72小时后才明显升高。因此，NGAL可用于肾损伤的早期诊断，监测病情进展，并评估预后。 ②肾损伤分子-1（KIM-1） 对心肺旁路手术患者进行的研究证实，在识别缺血或肾毒性急性肾损伤时，KIM-1比NGAL具有更高的特异性和敏感性。 应针对肾功能恶化的发病原因和机制，给予相应的有效治疗措施。如因血流动力学障碍导致的肾灌注减少、肾静脉压力升高，可考虑使用利尿剂、血管扩张剂或超滤；若为神经内分泌系统过度激活，则可考虑使用阻断过度激活的药物；若存在贫血或缺氧，尤其是促红细胞生成素缺乏或缺铁，应纠正贫血，静脉应用铁剂。 （1）利尿剂 虽然使用利尿剂有可能加重肾功能恶化的进展，但其仍为治疗急性心衰最常用的药物。其对心、肾的影响有利有弊，关键在于掌握合适的剂量。 （2）多巴胺 小剂量多巴胺作用于多巴胺受体，使肾和肠系膜血管扩张，肾血流量及肾小球滤过率增加，尿量及钠排泄量增加。 DAD-HF研究入选了60名急性心衰患者，分别使用大剂量利尿剂和小剂量利尿剂+小剂量多巴胺。结果发现，虽然心血管终点事件发生率无明显差异，但大剂量利尿剂组肾功能恶化的发生率更高（30% vs 6.7%）。 （3）奈西利肽 多个大型随机对照临床研究证实，奈西利肽可有效缓解心衰症状，改善肺水肿。心功能正常的患者使用奈西利肽，可减少术后肾功能恶化的发生。近年发表的ASCEND-AHF、ROSE研究结果显示，奈西利肽对心衰患者轻、中度肾功能损伤安全，但对急性肾损伤的作用仍有待研究证实。 （4）RAAS抑制剂 RAAS抑制剂在心肾综合征中的作用尚不明确。若急性心衰出现明显的肾功能恶化，指南建议减少或暂时停用ACEI或ARB，直至肾功能恢复。 （5）松弛素 松弛素有扩张体循环血管、肾脏血管及增加动脉顺应性等作用。RELAX-AHF研究的一项亚组分析发现，使用松弛素serelaxin可延缓急性心衰的肾功能恶化，并降低180天死亡风险。 超滤可用于处理急性失代偿性心衰或心肾综合征的液体负荷过重。《2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南》指出，出现下列情况之一，可考虑采用超滤治疗（Ⅱa类，B级）：①高容量负荷，如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗；②低钠血症（血钠<110 mmol/L）且有相应的临床症状，如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐及肺水肿等。 评估发生肾功能恶化的危险因素，在心衰治疗过程中早期检测肾损伤的相关指标，并进行血流动力学监测，及时调整治疗方案，有助于减少肾功能恶化的发生和进展。目前对肾功能恶化的治疗仍存在许多不明确之处，需进一步研究探讨。 |
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