急性心衰合并多脏器功能障碍怎么办？

严重急性心力衰竭（AHF）常引起急性多脏器功能损伤，最常见致死性呼吸窘迫、急性肝、肾功能障碍，是导致住院和出院死亡增高的危险因素。此时，增加心排出量（CO）、合理的利尿能减轻脏器淤血，是恢复多器官功能、降低近期和远期死亡的关键。

作者：木小一

来源：医学界心血管频道

合并致死性呼吸窘迫（Ⅰ型呼衰）

1. 去除容量负荷，有些患者利尿要小心

急性呼吸衰竭造成的急性肺水肿的处理首先是去除容量负荷，无论何种病因引起都要尽早使用静脉利尿剂，迅速改善呼吸困难和低氧。

但对主动脉瓣狭窄伴容量超负荷患者需小心利尿，因为此类患者左心室容量负荷可能并不大，过度利尿会引起低血压。高血压急症、急性主动脉或二尖瓣反流导致的肺水肿，其容量负荷也并不明显，静脉利尿剂会改善症状，但也不能过度利尿。

总结来讲，由冠心病、高血压、肥厚性/限制性/浸润性心肌病、瓣膜狭窄等引起的舒张性心力衰竭与缺血性心肌病等引起的收缩性心力衰竭的病理生理过程不同，去除容量负荷原则也不同。

2. 两种药减轻心脏后负荷

硝普钠除既能减轻心脏前负荷也能减轻后负荷，因此适用于重症高血压、急性二尖瓣/主动脉瓣反流患者。硝普钠还能增强利尿剂的作用。

硝酸甘油适用于心肌缺血或对利尿剂反应不佳的患者。

如果以上方法效果不佳，也可以使用纳西立肽，但不建议常规应用。

3. 哪些患者需辅助无创通气（NIV）？

对于呼吸窘迫，有呼吸性酸中毒和（或）给氧后仍持续低氧且无紧急插管指征和无创通气禁忌症的患者，在药物治疗外还需进行NIV。一些荟萃分析和随机对照研究显示，NIV能改善呼吸困难、酸中毒、高碳酸血症、心率，减少插管，但对预后影响仍有争议。

当NIV不能改善缺氧，或患者不能耐受NIV、有NIV禁忌症时，就需要气管插管。也可以高流量面罩给氧。

当低氧证据解除后，不推荐常规给氧，否则可能导致血管收缩和低心排。

合并急性心源性肾损伤

1. 急性心衰伴急性心源性肾损伤的处理，首先要除外其他致肾损伤的因素如肾毒性药物、泌尿系梗阻。当患者出现严重充血症状、体征，特别是肺水肿时，应根据肾小球滤过率（GFR）的变化持续利尿降低静脉压、改善肾功能。

2. 当尿素氮（BUN）/肌酐（SCr）＞20︰1时，提示肾小管在被动重吸收BUN，可以继续利尿。治疗中，当BUN继续增高而SCr稳定时，反映了肾脏灌注良好。若BUN升高，SCr稳定或轻度升高并且仍有淤血等容量超负荷表现，可小心监测肾功能并继续利尿直到去除液体储留的目标。

3. 当出现不能解释的SCr升高时，反映GFR降低、血管内容量不足，应减少或停止利尿、用ACEI/ARB治疗，避免灌注减少后的急性肾衰，此时还应辅助使用正性肌力药，增加心排血量，增加肾脏血液灌注。

如果应用足量的利尿剂、正性肌力药物还不能改善充血症状和体征，应考虑超滤或透析。

合并急性心源性肝损伤（ACLI）

1. 对于急性心衰引起的急性心源性肝损伤，没有特异性针对肝脏的处理。首先是要增加心排血量（CO），同时降低右心灌注压。要注意减少经肝脏代谢药物的剂量，防止进一步肝功能恶化。

2. 对严重淤血肝时，要强化利尿，即通过降低心室内压力减轻肝淤血。此时醛固酮受体拮抗剂可起重要作用，因为这类患者多有继发性醛固酮增多。