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继续关注氧疗 由李瑞杰编译 火凤凰翻译组出品 前言 从血液动力学和神经体液的角度来看，心脏和肾脏是密切相关的。因此，一个器官功能障碍对另一个器官有强烈影响并不奇怪。在心脏损害或其他治疗期间，心肾综合征或肾功能恶化是临床实践中经常遇到的情况，发病率取决于所使用的确切定义。急性（1型）或慢性（2型）可能适用不同的病理生理学因素。在心肾综合征中，利尿剂对于内环境稳态的补偿是不可替代的。然而，利尿治疗虽然经常使用，但仍然很大程度上是经验性的，目前尚无确凿证据指导决策。本文专注于2016年心肾综合征领域的三个主题：短暂或假性恶化肾功能的概念; 心力衰竭（HF）中利尿效应的决定因素；新的治疗方法与可能的肾脏保护功能。 假性恶化的肾功能与利尿剂疗效 肾小球滤过率 在HF发生后，追求彻底解除充血和避免持续容量过负荷的策略对于防止早期再入院至关重要，即使以降低肾小球滤过率（GFR）为代价，这往往是短暂的现象。不同的新型生物标志物出现稍微改善了急性肾损伤的检测并增强了风险分层；但更重要的是，在HF中，血清肌酐水平的上升与肾小球或小管的结构性损伤无关; 因此术语定为假性肾功能恶化。事实上，与成功减轻充血相关的血清肌酐水平升高与更好而不是更糟糕的结果相关。重要的是，这种现象已经在急性HF患者中得到研究，并不一定适用于重症监护病房。然而，从病理生理的角度来看，由于直接暴露于毒素或长期低灌注引起的暂时血液动力学变化而不是结构性肾单位损伤引起的血清肌酐水平上升不应推迟临床医师在危重病人中进行早期使用减轻充血药物的决定，因为这种情况与较少的机械通气和较低的呼吸道感染风险相关。 肾小管功能 肾脏独特的解剖结构允许非常高的GFR - 等于180 L每天 - 这是清除有毒代谢物和废物的关键，同时通过复杂的肾小管再吸收系统最大程度地减少水，营养物质，必需电解质和微量元素的损失。即使严重降低GFR的患者甚至通过超滤产生大量的肾小管液，体内内环境稳态主要由肾小管系统完成。肾小管对泮利尿剂的反应性（即泮利尿剂效应定义为每剂量给药的尿钠排泄/利尿）是HF中临床结局的有力预测因子，无论基础GFR如何（表1）。合理但尚未得到证实的假设是，改善利尿效果的治疗性干预措施可能最终导致HF中更好的临床结果。为了评估这种可能性，需要更好地了解利尿效应现象。 利尿功效的决定因素 神经体液的阻断剂 Kula等人在2016年报道了一个有趣的发现。他们研究了656例连续急性HF和液体过负荷的患者。作者发现，指南推荐的滴定神经体液阻滞剂应用于住院患者，虽然与血压和GFR降低有关，但能显著改善利尿效果和减轻充血。结果表明，急性HF住院期间指南推荐滴定慢性口服药物与减轻充血的短期目标并不矛盾，但可能通过调节利尿效应来改善临床结果至关重要。 尿液电解质分析的使用 Testani等人根据他们涉及50例液体明显过负荷HF患者的研究结果，报告说使用利尿剂后立即提取尿液进行电解质分析，能精确预测利尿反应。袢利尿剂治疗后早期高尿钠浓度似乎有利于利尿的效果，估计的总尿钠排泄近似为以下公式： 0.15×GFR×[肌酐]血清×[Na]尿/[肌酐]尿（根据体表面积进行调整）。这表明，更仔细地观察尿液电解质分析可能提供有价值的信息，以改善心肾综合征的管理，并可能指导利尿剂给药。 低氯血症和利尿剂抵抗 低氯血症，利尿剂抵抗与HF的临床不良结局之间的强烈相关性越来越被认可。在安慰剂对照的随机对照研究中，选择性腺苷A1拮抗剂Rolofylline用于急性失代偿性HF和液体过负荷的患者评估减轻充血和改善肾功能的治疗效果（PROTECT）试验（n = 2033），<96 mmol / L的低氯血症与高碳酸氢盐水平相关，利尿效果不佳，血液浓缩更少，HF治疗效果更差。减轻充血治疗期间新发生的低氯血症常见，与GFR下降和血尿素氮增加有关。纠正的低氯血症与死亡率无关，但新发或持续性低氯血症与死亡率相关（风险比3.11,95％置信区间2.17-4.46）。急性HF肾功能优化策略评估结果（ROSE AHF）证实了这些结果，但表明血氯水平的绝对变化是临床不良结局的提示。虽然相关性的表面不一定意味着因果关系，应该指出，致密斑中的氯传感激酶决定了肾小管反馈，其控制血浆体积设定点和肾素释放以激活肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统。有趣的是，在肾近曲小管（即乙酰唑胺）中工作的利尿剂可以通过将更多的氯化物转移到致密斑来防止碳酸氢盐积聚和低氯血症来改善利尿效果。 具有潜在肾保护作用的新疗法 可能在未来HF治疗中发挥作用的三种新型疗法可能特别有趣，因为它们可能表现出肾脏保护作用，因此在心肾综合征的背景下研究尤其有意义： Serelaxin，人重组松弛素-2降低了全身血管阻力并增加了肾脏血流，从而改善了急性HF中的症状并可能减轻结构性肾单位损伤，但对利尿剂反应没有显著影响。目前正在进行用于临床终点评估的III期研究，以期确定Serelaxin在急性HF治疗中的作用。 此外，与脑啡肽酶抑制剂/血管紧张素受体阻断剂、沙库必曲/缬沙坦的联合治疗促进内源性利尿钠肽系统，其可以改善利尿效应，并且与慢性HF患者的死亡率改善和减轻肾功能恶化相关。 最后，葡萄糖转运蛋白-2 ，empaglifoz已被证明可以减缓GFR的恶化，减少透析的需要，并将与糖尿病相关心血管疾病患者的住院率明显降低三分之一。虽然现在推荐使用这些治疗心肾综合征药物为时过早，但肯定会成为未来研究的主题。 临床意义 这些最近的证据应该如何影响临床实践？首先，应该理解，肾小球功能的生物标志物不一定反映肾脏维持内环境稳态的能力。因此，在清除液体过负荷的情况下，血清肌酐水平的升高不应该成为重ICU医师决定不用利尿剂减轻充血的潜在原因。类似地，如果尿量维持不变，由于GFR的暂时变化，不应该在HF患者中禁止使用神经体液阻滞剂如血管紧张素转换酶抑制剂。其次，利尿剂给药后的高尿钠浓度显示利尿效果好，应该更常规地评估。相比之下，血清低氯水平定义了一种相对利尿剂抵抗的人群，而利尿剂抵抗患者最佳的减轻淤血的治疗仍然不确定。最后，应该进行重组人松弛素，沙库必曲/缬沙坦和钠葡萄糖转运蛋白-2抑制剂在心肾综合征的治疗中的机理研究，来确定其潜在价值（完）。 e译俱全 传播最前沿的急危重症学术资讯 侧重临床实用性 我们一直在努力 Android读者如果觉得不错，请在下方赞赏 |
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