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急性肾损伤（AKI）被定义为肾功能的急剧下降。虽然肾脏具备诸多功能，但这里急剧降低的功能特指肾小球滤过率（GFR），而GFR无法实时监测。目前AKI的定义/分级是基于血清肌酐和尿量，用sCr和尿量来反应GFR的水平。这种衡量方法也是研究和临床实践中约定俗成的规定。然而，它存在一定程度的缺陷。 1、当GFR处于正常或者较高水平时，sCr并非反应GFR改变的敏感标记物 因为血肌酐和GFR之间呈指数关系，在血肌酐升高之前大量的肾单位可能已经丢失。 此外，血肌酐并不能反应肾功能储备（RFR）的降低。 RFR是指在“压力测试”（如高蛋白负荷，高动力循环等）中，肾小球滤过率由基础值增加到最高限度的能力。连续监测肌酐清除率可能可以更好反应高水平的GFR的改变。 2、肌酐是GFR降低的晚期标志物 sCr的水平取决于肌酐的产生以及肾脏清除能力之间的平衡，正常半衰期为4h。在GFR急剧降低后，在新一轮平衡形成时sCr才会上升。新平衡形成所需的时间取决于GFR降低的程度以及伴随的肌酐清除半衰期的延长，这可能会延迟AKI诊断。GFR另一个标记物是胱抑素C。胱抑素C具有更短的半衰期，理应对AKI早期诊断有帮助，但临床数据有矛盾之处。由于基于肌酐的诊断偏晚，由此引发了一系列关于肾脏损伤的早期生物标记物的研究。 3、其他混杂因素也可能进一步延缓或掩盖AKI诊断， 疾病越重越是如此 液体过负荷可能会稀释血肌酐，延误AKI的诊断甚至漏诊。脓毒症和肌肉减少症患者肌酐产生减少，这可能导致假阴性结果。当疾病越严重时，这种情况越明显。半胱氨酸蛋白酶抑制剂C受肌肉质量的影响较小，相对于sCr而言，可以更好的反应ICU患者的GFR水平。另一方面，最近的研究显示基于胱抑素C进行AKI分级的模型中，胱抑素C预测死亡率的灵敏度和特异度都和基于肌酐的“金标准”不相上下。此外，GFR降低引起的小幅上升的肌酐可以通过近曲小管分泌出去，这将导致过高估计GFR。 4、KDIGO诊断标准需要肌酐基线值 AKI的诊断是指肌酐相对于基线值的改变，基线值是发病前的肌酐水平。基线肌酐值的估计取决于临床医生。对于基线值缺失的处理存在几种方法。一种是假设eGFR为正常值（75ml/min/m2），根据eGFR倒推肌酐值。这种方法运用于未诊断的CKD患者中，易导致假阳性结果。另外一种是将入院sCr作为基线值，该法忽略了社区获得性AKI的存在，易导致漏诊。鉴于获取sCr基线值的方法不同而对AKI的诊断造成影响，临床研究中需注明基线值的获取方法。 5、肌酐是肾功能的标记物，而不是肾损伤的标记物 组织损伤相关标记物的作用说明肾脏损伤可发生在肌酐标准诊断之前，这可能反映了更精确的RFR以及更早期的诊断。亚临床AKI与不良事件相关。 6、尿量（UO）标准缺乏特异性 少尿在ICU患者中很常见，可能在GFR没有降低的情况下发生。 KDIGO定义中的尿量标准并没有得到很好的验证。其使用通常会增加AKI诊断率，以及诊断时间提前。按照现阶段标准定义的少尿，其预测AKI进展的效果远不及sCr标准因此有人提出更严格的标准定义少尿。 根据尿量标准诊断的AKI，与患者预后的相关性欠佳，研究显示不良结局主要发生在高级别AKI根据理想体重而非实际体重定义少尿降低了AKI诊断的灵敏度但增加了特异度。 7、KDIGO标准定义的AKI没有揭示AKI病因学以及病理生理学特点 AKI是由不同病因（心脏手术，败血症等）和不同的发病机制（缺血、炎症、肾毒性）引起的一组临床综合征。因此AKI诊断不会转化为治疗策略而是引起对原发病的进一步诊断工作。对于ICU患者而言，除了一些特定病因（如急性肾小球肾炎或血栓性微血管病变），大多数AKI患者的发病机制（灌注不足，微循环受损，细胞循环停滞，炎症，线粒体功能障碍等）并不清楚。肾脏损伤的生物标记物可能揭示了相应的病理生理过程，为将来的干预提供帮助。 8、没有金标准来验证KDIGO定义及其他AKI标记物 理想的定义应具有高灵敏度及特异度; 然而，在缺乏金标准时难以辨别甚至对于AKI的金标准应该反映GFR变化，肾小管功能变化或组织损伤（生物标志物，组织病理学），也缺乏共识。在缺乏金标准的情况下，AKI的诊断和分级与死亡的紧密相关性使得KDIGO标准的可信度得到了验证。 这种关联性是否反映了潜在的合并症，或与急性疾病相关的因素，抑或是存在真正的因果关系也只能通过对于AKI患者肾脏特异性的有效干预（仍然缺乏）进行证明。 9.对于相似的AKI分级，不同的AKI标准与结果的相关性不同 决定开始肾脏替代治疗（RRT）将患者分类为第3级。但是，用于AKI开始RRT的适应症尚未明确并且高度可变。此外，KDIGO定义包括总结的三个阶段的10个不同的标准（补充表）。最近队列分析显示达到不同的标准相似的AKI阶段可能与结果具有不同的相关性。 10、KDIGO定义对于估计肾脏恢复作用不大 最近的大多数研究将肾脏恢复定义为KDIGO标准中的AKI0级。但是，住院期间肌肉质量逐渐减退易导致肾脏恢复的过高估计。 AKI是一种复杂的临床综合征，没有单一的定义是完美的。目前依赖于血肌酐和尿量变化的定义具有普遍适用性以及价格低的特点，也将继续作为最常用的标记物。尿量和血肌酐的联合使用应该被鼓励。进一步改良定义可以包括更严格的尿量标准以及纳入组织损伤相关生物标志物，实现早期诊断同时反映病理生理学特点。 原文请参阅Intensive Care Med. 2017. doi:10.1007/s00134-017-4715-2. 关注“重症之声”的方法： |
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来自： limingxin1969 > 《CRRT》
