|
本期：Ten shortcomings of the current definition of AKI/Intensive Care Medicine 2017，由『营口市中心医院』孙章萍 整理，火凤凰翻译组出品 引言 急性肾损伤(AKI)定义为肾功能的急剧下降。尽管肾脏有很多功能，但这种“急剧下降”主要是依据不能实时测量的肾小球滤过率（GFR）。在目前临床研究及实践中，AKI的定义/分型主要是根据血肌酐（Scr）以及尿量（UO）的变化来代替GFR。然而，仍存在许多不足（见文末表1总结），以下为十点不足之处： 1. 当GFR正常或范围高值时，肌酐并不敏感 因为肌酐与GFR并非指数关系，在肌酐升高之前就有相当一部分肾单元已经失去功能。另外，肌酐无法反映肾功能储备（RFR）的受损。当面临应激时，例如急性蛋白负荷或高动力情况下，RFR就与GFR代偿性增加有关。肌酐清除率在高GFR时可能作为肾功能监测更可靠的手段。 2. 肌酐滞后于GFR变化 肌酐水平反映的是产生（取决于肌肉含量）和肾脏清除（通过肾小球滤过）之间的平衡，正常半衰期为4h。GFR急性下降后，直到达到新的平衡，肌酐才会升高。而重新达到平衡的这段时间取决于GFR下降程度及半衰期延长情况，这将可能延误AKI的诊断。血清胱抑素C半衰期更短，将其作为另一种GFR的标记物，可以有利于早期诊断AKI，但其临床数据还存在争议。由于肌酐的滞后性导致延误AKI诊断，已经引发对早期肾脏损伤的生物标志物开展广泛研究。 3. 其他混杂因素可能会进一步延误甚至掩盖基于肌酐标准的AKI诊断，这在严重疾病时更为如此 液体超负荷将稀释肌酐，从而延误甚至漏诊AKI。脓毒症和肌肉萎缩可以引起肌酐产生减少，造成假阴性。在严重疾病状态下，这两种情况更明显。胱抑素C受肌肉的影响较小，优于肌酐，可用于评估ICU患者GFR下降情况。另一方面，最近研究显示，当根据肌酐或半胱氨酸蛋白酶抑制剂的百分比变化来对AKI进行分型时，对死亡率的预测具有相当的灵敏度和特异性。少部分肌酐（随GFR降低而增加）在近端小管中分泌，导致GFR被高估。 4. KDIGO肌酐标准需要基线水平的肌酐 AKI的诊断是基于肌酐变化与基线的比较。确定基线水平的肌酐可能需要临床医生来判断。但已经有人提出替代缺失基线值情况的办法。利用eGFR方程进行反向计算并假定正常eGFR为75ml/min/m2时，这将可能忽略未确诊的CKD，继而可能导致假阳性。使用入院时肌酐水平而不考虑社区获得性AKI的存在，这将会降低发病率。鉴于不同方法对确定AKI发病率基线的影响，研究者应当在临床试验中对其予以描述。 5. 肌酐是肾脏功能的标志物，但不是肾脏损伤的标志物 基于目前组织损伤的生物标志物研究表明，肾脏损伤可以在没有肌酐变化的情况下就已经发生，这可能反映了有足够的RFR代偿能力或非常早期的诊断。这种亚临床AKI与不良预后相关。 6. 尿量（UO）作为诊断标准缺乏特异性，而且可能不够严谨 少尿在ICU中很常见，它的出现往往伴随GFR的下降。KDIGO定义的UO标准并没有得到较好的验证。它们的使用通常会使AKI发病率升高，并有助于早期诊断。根据目前标准定义的突发少尿，通过肌酐标准预测AKI的预后并不太准确，并提出了更严格的标准。根据UO诊断的AKI与患者中心研究结果并不一致，不良预后主要为尿量增多的患者。UO标准中使用理想体重而不是实际体重会降低灵敏度，但根据肌酐标准可增加AKI诊断的特异性。 7. KDIGO定义对AKI的病因/病理生理学没有提供任何解释 AKI为不同病因（缺血、炎症、肾毒性）及不同临床情况（心脏手术、脓毒症等）的异质综合征。因此，诊断AKI并不会转化为治疗策略，而是触发下一步处理。除了急性肾小球肾炎或血栓性微血管病变等特殊病因外，ICU中大多数AKI病例的主要病理机制（灌注不足、微循环障碍、细胞周期阻滞、炎症、线粒体功能障碍等）尚不清楚。肾损伤的生物标志物可以提示病理生理过程并指导干预措施。 8. 没有金标准来验证KDIGO定义或其他AKI标志物 理想的定义应该具备高敏感性及高特异性；然而，在没有金标准的情况下，这些都很难确定。甚至关于AKI的金标准是否可以反映GFR、肾小管功能的变化或组织损伤（生物标志物、组织病理学）都还没有达成共识。虽然没有金标准，KDIGO定义已通过AKI诊断/严重程度与死亡率之间的关联得到验证。这种关联是否反映潜在的并发症和/或与急症有关的因素，或者真正的病因，只能通过（仍然缺乏）AKI有效的肾脏特异性干预措施来证明。 9. 采用不同AKI标准可能预后不同 通常我们对肾功能不全3期的患者启动肾脏替代治疗（RRT）。然而，AKI患者启动RRT的指标尚未明确建立，而且差异很大。另外，KDIGO定义包括10个不同的标准，分为三个阶段。最近的队列研究分析显示，对AKI采用不同标准可能和预后的关联也不同。 10. KDIGO定义对肾功能恢复的评估帮助不大 最新研究根据KDIGO将肾脏恢复定义为AKI消失。然而，住院期间肌肉含量逐渐减少也将高估肾脏功能的恢复。 总结 AKI是一组复杂的综合征，任何单一的定义标准都是不完整的。最新的定义标准是基于肌酐及尿量，由于它的方便及低廉已被临床广泛接受，并且还会继续沿用。定义的进一步完善可能需要包括更严格的UO标准和组织损伤的生物标志物，既有利于早期诊断，也可以对病理生理学有更多了解（完）。 表1.KDIGO定义的10条缺点及改进方法
Scr血清肌酐，GFR肾小球滤过率，RRT肾替代治疗 图：2015-2016年发表在Intensive Care Medicine杂志上有关AKI的主要研究发现。 您或许对急诊医学资讯下文感兴趣，点击就可查看： e译俱全 传播最前沿的急危重症学术资讯 侧重临床实用性 我们一直在努力 Android读者如果觉得不错，请在下方赞赏 |
|
|
