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一、急性肾损伤的定义 急性肾损伤 (acute kidney injury, AKI)，是指肾功能急剧下降，导致血清肌酐升高和/或尿排出量减少。肾脏损伤的疾病范围可从轻度的肾脏受损到严重的肾衰竭。2012年3月，提高肾脏病整体预后工作组（KDIGO）发布了《KDIGO急性肾损伤临床实践指南》（以下简称“指南”），旨在提高医务工作者对于AKI的诊疗实践水平。指南运用GRADE评级，提出AKI的诊断、预防、药物治疗、肾脏替代治疗（RRT）等方面的建议，对临床工作具有积极指导意义。 二、急性肾损伤的分级AKI的诊断存在RIFLE（Risk, Injury, Failure, Loss, End-Stage Renal Disease）和AKIN（Acute Kidney Injury Network）两套标准。RIFLE主要判断指标为肾小球滤过率（GFR）和尿量，而AKIN更侧重于血肌酐（SCr）的变化，并将接受肾脏替代疗法（RRT）的患者都划分为AKI-3级。KDIGO指南在上述两套标准的基础上，提出了全面和统一的AKI定义，使之更有利于AKI的诊治、预防和研究。在AKI的定义上兼顾了实验室指标（SCr）和临床指标（尿量），并同时考虑了SCr的相对水平和绝对水平，从一定程度上减少了因为数据不足而贻误诊断的情况。下表为急性肾损伤的分级标准： 急性肾损伤的分级标准 三、急性肾损伤的分级管理1、对存在AKI风险或已诊断AKI的患者，应停用所有肾毒性药物和造影剂，注意维持血容量和肾灌注，考虑血流动力学检测，严密观察SCr和尿量变化，并避免高血糖及造影检查。 2、对于已诊断AKI的患者，应以无创性诊断手段为基础；若进展风险大，可同时考虑肾活检等有创性检查。 3、对于AKI-2级及以上的患者，应积极调整药物剂量、考虑RRT和重症监护。 4、对于AKI-3级的患者，在实施RRT时，应尽量避免锁骨下静脉置管。 需要认识到，新的定义和分级标准尚未广泛应用于临床，其是否有助于AKI的早期诊断和合理分级，仍需大量研究加以阐明。 四、急性肾损伤的治疗和预防原则指南推荐在不存在失血性休克的情况下，使用等张晶体液进行AKI的扩容治疗。若不存在容量负荷过重，不建议使用利尿剂进行AKI的预防和治疗。目前尚不能肯定利尿剂在AKI中的作用。利尿剂在控制容量过载的同时，可能会引起一定的肾损伤，临床医师应权衡利弊综合考虑。血液净化治疗的AKI患者使用利尿剂无助于肾功能的恢复或减少RRT的强度。目前认为利尿剂除能增加尿量外，对恢复肾功能并无实质性帮助。 指南不推荐使用低剂量多巴胺治疗AKI。有研究显示在AKI患者中，低剂量的多巴胺已经失去了正常的扩张肾血管的作用，反而会增加肾脏血管的阻力。 指南推荐在使用氨基糖苷类抗生素时，应单日单次给药以减少肾毒性。抗生素使用超过48h应该监测血药浓度；单日多次给药时，超过24h即应开始监测。 当AKI患者出现危及生命的水、盐、酸碱失衡时，应该开始RRT。在决策时，不应拘泥于确切的尿素氮（BUN）或SCr值，而应对指标的变化趋势做出预判。当患者肾功能已经得到足够恢复，或决定采用姑息治疗时，应停止RRT。在持续性肾脏替代治疗模式下，一段时间后患者体内溶质会趋于稳定（溶质清除率为25~35ml/min时，约为48h），故届时可检测肌酐清除率的变化。所谓“停止”RRT，也有不同的方式。放弃治疗时为完全撤机，而在患者肾功能恢复的情况下，临床上多采用改变治疗模式（如持续性变为间隔性）或减小治疗剂量（如增加治疗间隔、减少治疗时长）来逐渐实现。 |
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