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这个急性肾功能损伤的患者需要行RRT吗?

 王学东的图书馆 2016-07-09
这个急性肾功能损伤的患者需要行RRT吗?
重症行者翻译组 蒋正英
一个65岁的患者因右肺上叶切除术后5天出现少尿(尿量在过去24小时内为0.17ml/kg/h,属于AKI3级)及相对低血压入住ICU。血清肌酐从基线水平的1.36 mg / dL(eGFR 53)增加到3.78 mg/dL (AKI2级)。他有肠梗阻及呕吐的表现。由于c-反应蛋白持续升高,在术前24小时开始应用抗生素。术后用药包括ACEI和非甾体抗炎药。入住ICU后进一步行液体复苏,同时应用去甲肾上腺素(0.15ug/kg/min),监测CRP进一步上升至505mg/L,予经验性广谱抗生素治疗。次日,该患者肌酐水平上升至4.53 mg/dL(AKI 3级),在过去12小时内尿量减少至0.1ml/kg/h,导致液体正平衡约3300ml。动脉血气分析提示:PH 7.39,PaO2 87mmHg。HCO3- 25 meq/L,K 3.9meq/L,尿素128 mg / dL。患者在自主呼吸状态下吸氧2L/min呼吸频率20次/分,胸片提示双下肺渗出灶且手术侧存在局限液气胸。
这个患者需要肾脏替代治疗吗(RRT)?哪些因素可以指导这个决定?
1.  这个患者有立即行RRT的绝对指针吗?
公认的行急诊RRT典型指征包括潜在的致命性液体负荷变化、电解质酸碱平衡紊乱以及严重氮质血症带来的并发症(尿毒症脑病、心包炎等),但是对于治疗的阈值缺乏共识。似乎这个病人并不符合这些指针。
2.我们是要等待患者发展到有典型指征才上RRT,还是应该尽早开展RRT改善预后呢?
在过去的15年里,三个小型的随机对照试验已经回答了这个问题。二者在死亡率上没有差别,但晚做则避免了17-37%的RRT比例。此外,在最近的试验中,在“晚期”组中只有1/3的患者达到公认的行RRT的典型指征;而另外2/3的患者以存在液体过负荷和(或)尿量减少为行RRT的指征。一项合并高风险残余混杂因素的观察性研究显示了矛盾的结果:一项研究表明在有明确指针时再行RRT治疗的患者预后更好;而另一些观察性研究发现在出现典型指征才开始行RRT尤其是RRT延迟的患者死亡率更高。一些观察性研究对早期、晚期进行了回顾性定义(基于尿素、肌酐、ICU住院时间、AKI分期、出现AKI第三期的时间或液体过负荷的程度),这些指标在当初并未作为开始RRT的原因,结果证实早期开始RRT对大多数患者是受益的。然而这些研究没有纳入未行RRT的患者作为对照组以及未分析一些病人(特别是早期组)也许接受了不必要的RRT,因此存在着偏歧的高风险。最近一些包括没有行RRT的对照组的试验显示:即使进行了倾向得分匹配后,RRT的使用亦导致死亡率升高(尤其是对于轻度AKI患者)。显然,这个研究设计也存在很高的残余混杂的风险。Vaara等研究显示在倾向得分匹配后行早期RRT能降低死亡率,但相当多的患者不能匹配。
3 .脓毒血症是早期开展RRT的指征吗?
考虑到RRT理论上能够清除炎性介质,一些学者认为存在脓毒血症是早期RRT的一项指征,但这未经临床证实。一项随机试验发现:与标准药物治疗相比,对脓毒血症患者早期行CVVH治疗预后更差,早期CVVH增加了器官衰竭的数量及严重程度。
4. RRT是有助于对我们对患者进行整体管理(器官支持治疗)还是限制RRT会阻碍我们对液体过负荷合并AKI的患者提供充分的治疗,如肠外营养,药物/抗生素从而存在潜在的风险?
在临床实践中,利尿剂抵抗性少尿(确定或者假定部分抵抗)合并液体过负荷或需要大量治疗液体输注是行RRT的常见指征。液体过负荷与预后之间的联系是毫无疑问的,是肯定的因果关系。的确,没有前瞻性实验证实早期行RRT能预防或逆转液体过负荷,甚至在病情危重的早期液体再分布阶段是否应该行RRT仍然存在争议。然而在某些亚组患者中(稳定的ARDS,充血性心力衰竭),控制液体平衡防止液体过负荷出现了有利的结局。除了对肾功能损害可逆性的评估,对液体超负荷的容忍度(主要指伴随心脏和呼吸道急性疾病的患者)将可能成为决定开始RRT的重要指征。
5. 很显然,如果疾病的自然痊愈可能性很高的话就不应该行RRT。但遗憾的是尽管患者对利尿剂的反应可能比生物标志物能更好地反映肾功能,我们预测AKI早期需行RRT的能力仍是很差的。临床实践常倾向于通过肾功能联合非肾性潜在因素(如肾毒性药物、低血容量所致的低心排、心衰及脓毒血症导致的低心排)的严重程度和短期可逆性来帮助决定CRR的治疗时机。
6. 缺乏有力数据证明在需要行RRT的患者中怎样去权衡过度治疗及延误治疗带来的损害。“首先不要伤害”。有证据显示AKI是死亡预测的一个独立危险因素,早期启动RRT可能影响预后。AKI确实会给机体带来多系统损害,然而我们现在的RRT模式只能纠正某些系统问题如电解质酸碱平衡紊乱、液体过负荷及尿毒症。此外,RRT翻倍剂量并没有改善预后,不必要的RRT并非没有伤害。RRT(特别是间歇性血液透析)可能引起低血压,反过来可能会延迟复苏。RRT可能导致必须物资的损耗(营养物资、药物等)电解质失衡与潜在的心律失常、抗凝剂相关性出血、平衡失调综合征、传染病、透析导管的机械并发症、生物不相容性问题、低体温、液体平衡失调及最后但同样重要的是成本问题。
7.很显然,如果进一步治疗显得毫无意义就不应该上RRT治疗。
最初,我们患者是健康的,因此,某些患者开始RRT可能仅仅是为了治疗术后潜在并发症。这些患者可能没有典型的RRT指征:尽管患者存在少尿,但他拥有正常的氧和;最近一直用有肾损害(非甾体抗炎药,ACEI)的药物治疗;AKI可能为局部液体灌注不足(有肠梗阻及呕吐病史)。对这些患者不予RRT治疗,他的肌酐水平可能进一步增加到5.2,但第二天就会稳步下降。
总之,缺乏确凿的证据来指导AKI患者行RRT的最佳时间,这导致了较大的临床实践差异。决定开始RRT应该个性化,采取措施时不仅要考虑到AKI的严重程度和肾功能变化趋势,还应考虑到潜在疾病的严重度和可逆性、液体过负荷的风险和耐受性,更重要的事,要认识不必要的RRT相关的潜在危害(见表1)。我们期待两个正在进行的相关随机对照研究(NCT01682590 NCT01932190) ,预计结果在2016年发布,将提供更多的答案来解决这一临床难题。

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