Lancet：AKI高风险病人的管理对策

导读：

急性肾损伤（AKI）是一种会在各种不同情况下发生的综合征。 AKI的过程是多变的，既可以单独发生并完全恢复，也可能多次发生从而导致终末期肾脏疾病。目前尚无有效的干预措施来改善已经发生的AKI的预后，因此预防和早期诊断是其关键所在。我们需要对医护人员加强AKI诊断和疾病管理的宣传和教育工作：注意避免血容量降低、低血压和具有肾毒性药物或其他医疗干预。基于生物标志物的策略没有显示出结果的改善。在疾病早期就应建立体液管理，快速恢复循环容量，但在第一个24-48小时后则限制液体摄入，以避免容量过载。平衡晶体溶液与生理盐水的使用方法仍然存在争议。肾脏替代治疗在严格符合标准的前提下刻不容缓。就现有的证据而言，造影剂所致AKI的风险可能在众多情况下被高估。

医学发展至今，AKI的干预和治疗手段仍令人失望。尽管肾脏替代治疗（RRT）是进展性AKI治疗的支柱方法，但是RRT具有潜在有害性，并且在很多地区都尚无配套。

在过去的几十年中，临床上对AKI的关注点已经从如何治疗上转移到了如何预防、如何进行早期诊断以及如何进行预处理来避免进一步近期和远期损伤上来了。AKI通常对肾脏造成一系列的损伤，而不仅仅是一个独立存在的疾病。不仅CKD是AKI发生发展的重要危险因素，而且反过来AKI也会使病人更易发生CKD。

 

当AKI在早期阶段就被发现时，临床医生实施预防性手段，使得AKI得以避免发展到RRT治疗阶段（黑色实线）。在AKI恢复阶段，肾脏易于受到进一步损伤，从而导致新的肾功能恶化发生（黑色实线），而不是功能恢复（绿线）。患者在开始RRT治疗后肾功能得以逐渐恢复（蓝色实线）。这种功能恢复往往是不完全性的，会导致CKD的进展，并最终导致终末性肾病（ESRD）的发生（紫色实线）。如果患者经历AKI的二次打击，那么其肾功能几乎很难完全恢复（蓝色实线），并且其随时间延长发生CKD和ESRD的风险将增加（紫色实线）。（如下图所示）

 

AKI风险预测和早期鉴别诊断是降低疾病负担的关键。这种风险预测不应该仅仅适用于AKI风险普遍升高的病人，也应该考虑到那些即将发生AKI和甚至已经发生AKI的病人，来帮助他们规避额外的肾脏损害和延迟康复。

 

文献已经报道了很多预测AKI的风险分数。但大多数只适用于特定的情况，而不具有普遍适用性。甚至在某个特定环境中，不同的人群也会影响风险预测分数的有效性。因此风险预测模型在大型多中心队列中进行外部验证并调整之后才能应用于临床实践。

 

目前AKI的诊断标准

目前来说，AKI的诊断标准还是基于像GFR和尿量这样的肾脏功能性标志物。血肌酐增高作为GFR下降的替代指标被广泛用于临床。但实际上GFR已经大幅下降了，而血肌酐才刚开始升高。另外，体液过载所致的容量稀释，食物摄入减少、肌肉活动减少或脓毒症所致的肌酐产生减少，会在AKI发生后进一步延迟血肌酐的升高。在脓毒血症的病人中，在出现可观察到的小管损伤之前，少尿就意味着AKI的发生已经迫在眉睫。评价6小时内的尿量和持续监测尿量在预测AKI方面同样有效。呋塞米负荷试验可增强尿量对AKI进展的预测价值。

 

肾脏标志物在从研究过渡到临床应用的过程中遇到了困难。没有一个标志物是肾脏特异性的，其水平都会在其他潜在原因的影响下升高，而与肾脏损伤的存在无关。测定标志物的方法应通过验证和标准化，用于测定的抗体结构也应被阐明。在儿科心脏手术中发现NGAL（AKI中反应性上调的基因）有较好的应用前景，但后续研究未证实其相较于现有诊断标准有明显优越性。NGAL与炎症相关，因此在脓毒症病人中不适用。只有在生物标志物和标准临床模型相比表现出明确的优势，并能改善病人预后时，它们才真正在临床实践中有应用的可能。

 

非侵入性工具在AKI的病程中的应用

在AKI的病程中需要用到一些非侵入性的工具来帮助诊断、预测康复和病理诊断。多普勒电阻指数（RI）在多种情况下用于预测AKI，鉴别肾前性氮质血症和评价AKI的严重性，并表现出了不错的效果。一些功能性MRI技术如血液氧饱和水平检测（BOLD）动脉自旋标记（ASL）和超微超顺磁性三氧化二铁微粒（USPIO）也非常吸睛。这些技术能同时评估肾脏形态和功能。如BOLD MRI能用于移植病人用以分辨小管坏死和急性排斥，ASL可评价肾脏灌注情况，USPIO可测定炎症水平。

 

自动电子预警系统在AKI的防治中也有一定的应用前景。但因其设定的提醒标准、提醒方法和采取措施的设置不同，从而会影响其改变随后临床行为的有效性。如果有效性无法得以提高，那么也难以改善患者预后。

 

对于有AKI发生风险的病人，应该采取预防手段来避免肾脏损伤或预防损伤的进一步发展。目前只证实了扩容对预防造影剂肾病有效，避免使用肾毒性药物有效。其他对策的研究结果不是具有争议就是具有潜在有害性。

 

修复和维持充分的全身性和肾脏灌注是AKI治疗的关键，可以通过扩容和使用血管活性药物来实现。把握在低血压中精准的进行液体复苏和容量过载带来的有害结果之间的平衡充满了争论。

 

早期目标导向治疗能预防器官衰竭和改善患者预后。如实行标准化血液动力学管理对策，将目标设定为快速将中心静脉压维持在8-12mmHg，随后严格控制液体入量，是目前推荐的方案。所有患者都应检查脚踝处的水肿情况，卧床患者应该评价大腿和臀部的水肿情况。但在重症患者中，中心静脉压和肺动脉导管评价体液容量的方法仍有争议，因它们无法预测液体变化的反应性或者改善ICU病人的预后。脉搏波及其波形分析能持续监测补液或被动腿抬高试验后心输出量和beat-to-beat variation，并可能改善高风险手术病人的预后。肺充血是循环室和衰竭心脏真性容量过载的标志。容量衰竭可以通过超声测量下腔静脉的直径和塌陷程度来评价。

 

如何选择液体类型

在选用哪种类型的液体方面，理论上，和相同体积的晶体液相比，胶体液能维持更长的扩容时间。有meta分析显示，羟乙基淀粉和死亡率升高、AKI发生率升高以及RRT使用增加有关。因此欧洲药监局和FDA都对在重症患者中使用羟乙基淀粉做出了警示，目前羟乙基淀粉已经不再推荐使用。此外，0.9%的生理盐水中过量的氯可能会对酸碱平衡和肾功能有不良影响。

 

在围手术期和ICU病人中严格控制血糖仍有争议。低血糖风险会抵消严格控制血糖带来的长期益处。而适当的血糖控制，如达到8.3-10.0 mmol/L的血糖浓度，是较为推荐的策略。

 

有关造影剂肾病的研究

造影剂肾病的研究一度非常热门。对静脉输液而言，使用碳酸氢盐并不比使用生理盐水在预防造影剂肾病方面更有优势。在强化CT前给予短期快速的碳酸氢盐扩容和围操作期给予生理盐水扩容相比不具优越性。对大部分接收静脉造影剂的病人来说，口服扩容足以达到目的。有meta分析认为他汀类药物在预防接受冠脉干预病人中造影剂肾病的发生方面有效，但在不具普遍意义。在围手术期使用他汀类药物具有多重效应，也有报道认为其会增加血肌酐浓度和AKI发生率。

 （图：造影剂肾病的处理流程）

尽管在过去几十年中，人们对AKI进行了大量研究，但是尚未找到能成功从动物模型转化到人体模型的候选分子。这是因为AKI的病因很多，要找到一种物质在预防和治疗多种类型的AKI中都起重要作用的可能性很低。如ABT-719和人重组碱性磷酸酶，都尚未在临床研究中获得确定的结果。

 

RRT治疗时机的选择

在一些情况中，如肺水肿或严重的高血钾，或对传统治疗低反应性，RRT是一种救命的手段。但是，不同的时间因素、生化因素和临床特点，会影响开始RRT治疗的时机。一般研究中常使用early和late 来形容这一时机，而实际上使用立即开始和延迟开始RRT治疗来表示一旦达到某个标准而开始RRT的时机可能更为准确。有研究显示，过早开始RRT不但没有好处反而可能对已经存在的损伤的肾脏造成进一步的损害。

 

（图：AKI干预策略一览表）

 

很多发生过AKI的病人不再追踪他们的肾功能情况，但实际上AKI复发的风险尚未明确。过去几十年中，大量证据表明严重的AKI会将病人置于更大的CKD发生风险中，特别是那些多次发生AKI或者已经存在CKD的病人。因此，病人主动参与肾脏保健和组织出院后随访肾功能非常重要。

总结

1. AKI是可预防的，但是对现有预防对策的执行力度不足。

2. 对非肾脏病专业的医护人员应加强AKI认知度和教育。

3. AKI是持续性的，预防对已经受损的肾脏的额外损伤至关重要。

4. 应对从AKI疾病恢复的病人进行随访，以防部分病人后续出现CKD的加速进展。

5. 对住院病人而言，避免肾毒性药物和容量下降是预防AKI的关键。

6. 设置和具体护理/医疗措施配套的电子预警（如在血清肌酐水平升高的情况下）对鉴别AKI高风险病人和调整药物剂量是有利的。

7. 在预防造影剂肾病方面，中等风险的病人可能从口服扩充体液容量的措施获益。而对于高风险病人，则静脉扩容更有利。

作者：曹璐玺