细读教材 | 马凡综合征和主动脉瘤/夹层

作者：杨明烽

来源：医学界心血管频道

　　人卫8版《内科学》336页提及了主动脉夹层的病因“先天性因素包括Marfan综合征……”

　　确实马凡综合征及相关遗传性结缔组织病如 Loeys-Dietz 综合征、Ehlers-Danlos 综合征等是主动脉瘤/夹层的重要病因，其中马凡综合征是小于 40 岁的主动脉夹层病例发病的重要病因。但临床上对该病的诊断常遗漏，且未对其遗传性给予足够重视。

马凡综合征患者典型的洋葱头样根部瘤

　　马凡综合征是一种遗传性结缔组织病，呈常染色体显性遗传，其致病基因为编码原纤维蛋白-1的 FBN1，可导致全身多系统病变，主要累及心血管系统、眼部和骨骼系统。人群发病率为1/10000~2/10000，无种族、地理和性别差异。

　　因致死性的主动脉病变常在成年后发生，很多患者在无医学指导下生育，故大部分呈家族患病。除主动脉夹层和主动脉瘤可逐渐累及全主动脉需多次手术外，眼部晶状体脱位、脊柱侧突等骨骼病变也需手术治疗，造成沉重的疾病负担。

　　马凡综合征的国际性诊断标准主要有三版，1988 年制定的柏林标准，1996 年制定的 Ghent 标准，2010 年制定的修订版Ghent 标准，Ghent 为一荷兰城市，因主动脉遗传的大腕 Bart L Loeys 居此。

　　现简要翻译修订版 Ghent 标准如下。拟诊病人分两类：对于无马凡综合征家族史者，若主动脉根部扩张合并以下三条中的一条则建立诊断，眼晶状体脱位、FBN1基因致病突变、系统评分超过 7 分，具眼晶状体脱位和FBN1基因致病突变者也诊断成立；有家族史者，具以下三条中的一条则建立诊断，眼晶状体脱位、系统评分超过 7 分、主动脉根部扩张。

　　系统评分包括：腕征和指征—3 (腕征或指征只一项阳性– 1) 、鸡胸—2 (漏斗胸或胸部不对称–1) 、足跟畸形—2 (平足–1) 、气胸–2 、腰骶部硬脊膜囊扩张–2 、髋臼内陷–2 、身体下部/上部或臂展/身高过大–1 、 脊柱侧凸或胸腰的脊柱后凸–1 、肘关节外展受限–1 、面部特征–1 、皮肤萎缩纹–1 、近视> 3diopter–1 、二尖瓣脱垂–1。

腕征、拇指征

皮肤萎缩纹

蜘蛛指

　　细致严谨的诊断，还需要注意诸多细节，比如那些体征、影像学所见阳性的判断标准，对于不是非常典型病例的进一步鉴别，注意与其他遗传性结缔组织疾病如Loeyse-Dietz综合征的的区分。

　　当然，对于不是专注于马凡综合征及相关遗传性结缔组织病的医生，对于以下几类病例应进一步深究诊断细节。

　　1.40岁以下发生主动脉夹层或动脉瘤的病人。

　　2.有主动脉夹层或动脉瘤家族史或有青年猝死血亲的。

　　3.有系统评分中的表现主动脉病变病例。

　　4.晶状体脱位指示马凡综合征的特异性极高。

　　最后我指出，教材中“先天性”和“遗传性”两个词语的使用值得商榷。

参考文献：

1. The 2010 Revised Ghent Nosology for Marfan syndrome.

2.Sheikhzadeh S, Kusch ML, Rybczynski M, et al. A simple clinical model to estimate the probability of Marfan syndrome. QJM.2012;105(6):527-535.

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