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《刘渡舟验案精选》是《全国名老中医》医案医话医论精选系列之一，本书介绍的是著名中医学家刘渡舟先生，伤寒论研究大家，力倡仲景之学，博采众长，学验俱丰，善治内科、妇科、儿科疾病，尤对肝病、心脏病、肾病、脾胃病、失眠等病有独到经验，用药以精简灵验著称。本书真实记载了刘渡舟先生临床验案的精华，充分反映了他独到的学术见解和丰富的临床经验，是一部非常有价值的中医和中西医结合临诊佳作，也是广大中医和中西医结合工作者宝贵的学习资料。以下是刘老收录于《刘渡舟验案精选》中的几个病案，以襄各位同道共同学习。 一、湿温 周X，男，24 岁。 感受时令之邪，而发热头痛，胸中发满，饮食作呕。注射“安乃近”与“葡萄糖液”，汗出虽多而发热不退，反增谵语，身疼，呕吐等症。试其体温39 . 6C ，脉来濡，舌苔白腻。脉证合参，湿邪犹存，治当清利湿热，芳化湿浊，以行三焦之滞．方用：白蔻仁6 克，滑石12 克，杏仁6 克，薏苡仁12 克，藿香6 克，厚朴6 克，半夏10 克，滑石12 克，竹叶6 克。 刘老书方时，语其家人曰：服药则热退，可勿忧虑。然病人服药无效，反增口渴心烦．体温升至40C ，一身酸痛．两足反厥冷如冰．病家惶恐，急请刘老再诊。切其脉仍濡，而舌苔则黄白间杂。湿温为患，明白无误，然前方何为不效？思之良久，则又疏一方： 苍术10克，生石膏30 克，知母10 克，梗米15 克，炙甘草6 克。 上方仅服一剂，高热即退，足温，诸症皆愈。 【按语】 此证本属湿温为病，当时若利湿清热，自可奏效而愈。而病家误发其汗，乃犯湿家之禁，亡失津液，故致病情加剧。然既按湿温治疗，用方为何不效？此证胸满泛恶，固属湿候，而同时又有高热、烦渴、谵语，则属阳明之热显著。前方用三仁汤治湿之力大，但清热之力则小，而藿香、厚朴又有增燥助热之弊，故药后口渴心烦而病不得解。今既热盛于里，湿阻于外，则阳气不能下达，故两足冰凉而不温。治疗之法，非白虎不足以清其热，非苍术不足以胜其湿，故改投苍术白虎汤，一剂即愈。 二、湿温 秦X，男，32 岁。 因尿血住某医院。经西医治疗，尿血已愈，欲将出院，忽然发热，体温在39.6— 40C之间。西医检查：心肺（一），肝脾不大，肥达氏反应（一），未查出疟原虫。二便自调，经注射各种抗菌素，高热仍持续不退，急邀先生出诊。患者头痛身疼，发热而汗自出，又时发寒战，其状如疟，口中干渴欲饮。视其舌苔白黄厚腻，切其脉弦细而数．发热每于日哺时分为高。辨为湿温之邪横连膜原，又犯少阳、阳明两经。 方用柴胡12 克，黄芩9 克，生石膏3o 克，知母10 克，苍术10 克，草果3 克。 服一剂即热退．再剂则诸症皆愈。 【 按语】 湿温病，邪伏膜原。膜原，始载于《 素问· 疟论》 ：“邪气内薄于五脏，横连膜原”。对于膜原的部位，后世医家说法不一。一般多认为是居夹脊之前，肠胃之后的位置。病邪侵此既不在经络，又不在脏腑，而是在经络与胃交界的半表半里部位，此证高热、汗出、口渴，似阳明热证；而发生的寒战，头身作痛，舌苔厚腻，又似湿遏少阳横连膜原之象。夫热为阳邪，湿为阴邪，两邪纠缠不清，进退于表里之间，故其邪甚为难解。其脉弦属少阳，故用柴胡、黄芩清透少阳半表半里之邪热；口渴、汗出为阳明，而用石膏，知母以清阳明气分之热；胸满、舌苔厚腻、日哺潮热为湿盛之证，故取达原饮之苍术、草果苦温化湿，理气开结。此证热连阳明而湿连太阴，必须治从少阳，少阳枢机一转，则热清湿化，表里之邪方解。某生随诊在侧，问曰：师之方不为温病所载，而何所本耶？先生笑曰：此方乃“柴白合方”加苍术、草果而己，其源盖出于仲景之法，孰云无所本耶？ 三、温病（伤阴重证） 闫X ，男，12 岁。 患温热病，日久失治，温热之邪下伤肝肾之阴。证见：午后潮热如焚，睡则呓语呢喃，面色枯白，身体赢瘦，饮食不进，哭而无泪。病己至此，其父母认为无望，束手待毙。其亲戚有周君者．与先生为友，力请诊治。切其脉来细数而任按，舌红形如石榴花。视其两目之神不败，口虽干而齿不枯。童子元阴未漓，病虽危而犹可活。为疏： 生地30 克，玄参18 克，麦冬18 克，生甘草6 克，丹皮6 克，广犀角6 克，竹叶6 克。 嘱药煎两次，分四次服之，每四小时服一次．服一剂后，竟酣然熟睡而呓语停止，午后潮热有所减轻。又服两剂，则鼻有涕，眼有泪，此乃津液复生，阳热之邪渐退之兆。于上方中再加玉竹14 克，龟板24 克，阿胶10 克（烊化）。又服三剂，大见好转，身热已退欲食米粥，大便由秘变易。 治疗仍主甘寒滋阴增液之法，而坚持不懈，计用生地至六斤，玄参、麦冬至四斤以上，治疗约有一月，其病方愈。周身皮屑脱落盈掬，顶发已秃，家人扶之下床，两腿振振欲擗地，站立不稳。温病伤阴之证，临床虽不鲜见，如此例之重者，则确属罕见。 【 按语】 温热邪气，失治误治，每易传至下焦，劫伤肝肾之阴。患儿身体赢瘦，面色枯白，哭而无泪，反映了伤阴耗液之重．正气虽伤．但温热之邪反盛，午后潮热如焚，呓语，舌绛，脉数，一派热人营阴之象昭然若揭。所幸患儿目尚有神，齿尚不枯，脉尚任按，病虽危而阴气未致竭尽，尚有一线可生之机。审时度势，当务之急，必须以大剂甘寒咸润之品救其欲竭之元阴．佐以清营凉血之品，以制温热之肆虐。方用加味增液汤，制大其剂，壮水增液。生地补而不腻，壮水制火；玄参苦咸微寒，能启肾水上潮于天；麦冬能补心阴，润肺胃，通脉络。化生甘霖雨露，则苗勃然兴之矣。三药合用，甘寒增液，咸寒滋阴，壮水之主，以制阳光，另加竹叶、生甘草、丹皮、犀角清营凉血，败毒以解温热。取少量频服之法，以使药力相续，津液渐生也。 四、咳喘（过敏性哮喘） 赵XX，男，5 岁半。 1993 年6 月20日初诊。 有过敏性哮喘史，每闻异味后先喷嚏后咳继之则发气喘。近两个月病情加重，咳喘不能平卧。西医检查：两肺有哮鸣音，并伴有细小的湿锣音，血液白细胞及嗜酸性粒细胞均有增高，休温37.8C。诊断：过敏性哮喘合并肺部感染。给予抗菌素及“扑尔敏”、“氨茶硷”等药治疗，然气喘不见缓解。喉中痰鸣，痰不易咳出。并伴有纳呆，胸闷，腹胀。烦躁不安，小便短赤．大便不调等症。舌质偏红，苔白厚腻，脉来滑数。辨为湿热羁肺，积而生痰，痰湿上阻，肺气不宣，因而发生喘咳，拟芳香化浊，清热利湿，宣肺平喘为急务。 浙贝12 克，菖蒲10 克，射干l0 克，白蔻仁10克，茵陈10 克，滑石12 克，藿香8 克，杏仁10 克，苡米12 克，黄芩6 克，桅子8 克，通草10 克．桔梗10 克，厚朴12 克．前胡10 克，紫苑10克．嘱服七剂。 服药后，咳喘明显减轻，夜能安卧，胸满不发，再服七剂，咳止喘平。两肺哮鸣音及湿啰音全部消失，血象恢复正常，诸恙皆瘥。 【 按语】 肺居于上，为相傅之官．有治节之能，为五脏之华盖，其性清属金而主一身之气。肺畏火，叩则鸣．最忌痰、湿等有形之邪气而使其宣降不利。本案气喘而身热不扬，纳呆、胸闷、小便短赤，舌苔厚腻，脉来滑数，反映了湿热挟痰浊之邪上阻肺气之象。治疗之法，清利肺家湿热，芳香化浊为主。用方为甘露消毒丹合三仁汤加减。方用茵陈，滑石、苡仁、通草，黄芩以清气分之湿热；杏仁、射干、贝母、桔梗、前胡、紫菀宣利肺气．化痰平喘。肺主一身之气，气行则湿化也；藿香、白蔻仁、菖蒲芳香化浊，悦脾行气。诸药配伍，对湿热壅盛等证，用之则每获良效。 五、鼻渊（慢性鼻窦炎） 韩XX ，女· 38 岁。吉林延边朝鲜自治州人。 患鼻塞流浊涕近20 年，曾在当地多方求治不效而来京．经某大医院诊断为慢性鼻窦炎，过敏性鼻炎，给予滴鼻药物治疗，收效不显，后劝其手术治疗，患者不允，于1995 年9月20日来我处就诊。刻下：鼻塞流浊涕，不闻香臭，头及目眶压痛，每于感冒后诸症加重。夜卧则鼻塞不得息，张口代鼻呼吸，甚为难受，以致严重影响睡眠。兼有咽喉不适，咳嗽吐黄痰。舌苔白，脉浮弦。脉证合参，辨为风热上攻于脑，当疏散风热，通利鼻窍。疏方： 川芎10克，荆芥6 克，防风6 克，细辛3 克，白芷10 克，薄荷2 克（后下）．羌活5 克，半夏12 克，清茶lO 克（自加）．生石膏20 克，七剂。 二诊：药后疗效显著，鼻塞流浊涕已明显减轻，夜寐时已能用鼻自由呼吸，咳嗽吐痰已廖，守上方续服，荆芥、防风、羌活各增至10克，另加双花，连翘各10克。 三诊：诸症基本痊愈，继以轻清疏散风热之方以资巩固。后经随访，鼻渊已彻底治愈。偶患感冒亦未诱发，嗅觉正常，而过去频繁感冒现象亦大有减少，夜寐时鼻息畅利，患者面色红润光泽，感激之情溢于言表。 【按语】 鼻渊一证，始见于《 内经》 ，《 素问· 气厥论》 云：“胆移热于脑，则辛頞鼻渊，鼻渊者，浊涕下不止也。”参合本案之脉证．乃外有风邪侵袭，壅塞肺气，内有阳明邪热，循经上攻于鼻。盖鼻为肺之窍；足太阳之脉起于目内毗（近鼻頞处），上额交巅入络脑；足阳明胃经起于鼻之交頞中，傍纳太阳之脉。故风邪外袭，太阳受邪，壅塞肺气，或阳明邪热循经上攻．均可致鼻塞不通。邪留日久，酿成鼻渊一症。鼻塞、头痛于感冒后加重．苔白、脉浮，此风邪为病之象；鼻流浊涕，吐痰色黄，热邪上受煎熬津液。治当外散太阳风邪．内清阳明邪热。正如《 临证指南医案》 所说：“经云：肺和则鼻能知香臭矣。又云：胆移热于脑。令人辛頞鼻渊，传为衄血蔑瞑目。是知初感风寒之邪，久则化热，热则气闭而鼻塞。治法应开上宣郁。”然肺胃二经生“内热”者，宜加“辛凉”之品。用川芎茶调散者，意在疏散风邪，宣利肺气；加生石膏直入阳明，清解邪热，并加半夏以化痰浊。 六、白浊（前列腺液漏） 宋x ，男，40 岁，1994 年l 月10 日初诊。自诉每天大便时有白色分泌物从小便流出，当时并未介意，后症状逐渐加重。经西医检查：怀疑为“前列腺液漏症”，患者特来我处就诊。大便时前阴流白浊物较多，伴有肢浚腿软，周身乏力，阴囊经常潮湿，小便色黄，大便略干，汗多，口渴，心烦等症。视其舌苔自腻而厚，切其脉则见滑细。此证为膏梁之变，脾胃湿热下注所致，治当芳香化浊，清热利湿。 藿香10 克，防风8 克，生石膏3O 克，桅子10 克，生甘草2 克， 苍术10克，黄柏l0克。 禁食辛辣肥甘酒肉食物。 服药七剂后，白浊及阴囊潮湿明显减轻，汗出减少。但曰渴与乏力未痊，上方生甘草换成炙甘草8 克，继服七剂，白浊与阴见潮湿完全消失，余症皆廖。 【 按语】 《 临证指南医案》 指出：“若夫便浊之恙，只在气虚与湿热推求。”患者素食酒肉，出现白浊伴有阴囊潮湿、尿黄、舌腻等症，为中焦湿热下注之所致。脾与胃相表里，一膜相连，蕴生湿热，由脾及胃，阳明之气燥，故又见口渴、心烦等症。治疗之法关键在于升泄脾胃中伏火积热，俾脾气一健，运达四旁，则湿热之邪自解。方用泻黄散与二妙散合方，泻黄散专为脾胃伏火而设，石膏辛寒清其热，桅子苦寒泻其火，共成清上彻下之用。防风升散湿与火之郁，取“火郁发之”之义。霍香以苏脾胃之机，化湿浊之困，俾湿去则热孤。生甘草泻火而清三焦。又恐在下之湿热顽板不训，故用二妙散为辅，以治在下之湿热。 七、低热鼻衄 孙XX ，男，20 岁。 1992 年l1月8日就诊。 患低热、鼻衄已四年之久，累服中、西药治疗无效。患一者每于午后寒热往来，其特征是：先是恶寒、头痛，继之发热，体温徘徊在37.5 -38C 之间，随之则鼻衄不止，衄后则头痛、发热随之减轻。面色萎黄，形体消瘦，纳差，口苦，问其二便尚可。舌边红，苔白腻，脉弦细。辨为少阳经郁热内伏，迫动营血，血热妄行之证。治宜和解少阳邪热，清火凉血止衄。 柴胡15 克，黄芩10 克，水牛角15克，丹皮12 克，白芍20 克，生地30 克。 服七剂，寒热不发，鼻血亦止。唯口苦、脉弦仍在，又与小柴胡汤加白芍、丹皮而愈。 【 按语】 本案为少阳枢机不利，气郁化热，动犯营血之证。《临证指南医案》 指出：“血行清道，从鼻而出，古名曰衄。… … 有烦冗曲运，耗及木火之营，肝脏厥阳化火风上灼者。”综观本案脉证，寒热往来、头痛、脉弦细，为邪在半表半里，少阳枢机不利之证。《伤寒论》 所谓“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳”也。舌红、鼻衄，为郁热动血之象。衄后因热随血去，郁热得舒，故头痛，发热为之减轻。治疗本证在清热凉血的同时，又当疏解少阳经之郁热而为治病求本之计。本方取小柴胡汤之主药柴胡、黄芩，直入少阳，既能清解少阳经中之邪热，又能运转肝胆脏腑气机，使少阳气郁得达，火郁得发，俾郁开气活，而使枢机和利为目的。合犀角地黄汤清营凉血止衄，其方歌口：“犀角地黄芍药丹，血热妄行火邪干，斑黄阳毒均堪治，或益柴芩乃伐肝。”刘老用犀角地黄汤与小柴胡杨接轨，甚得古人之法。 |
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