刘渡舟医论医话100则——湿证论（三）

我认为《温病学》中最大的成就，在于它的“湿温学说”，湿温最杂，而治法最难。在辨证论治中写的精义横生，极见功夫。为了由博返约，举一反三，应首先揭其湿温为病之特点，计有四项而与众不同：1.湿为粘腻之邪，而能使气机不利；2.湿邪发热，身热不扬，日晡则甚；3.湿热伤人，身重酸楚，懒于活动；4.脉来浮濡，舌苔白腻。

歌曰：

湿温苔白脉来濡，胸满脘胀不欲食；

发热不扬身酸楚，四大特点辨证时。

治疗湿温虽有上、中、下三焦之不同。其中代表方剂有：三仁汤、甘露消毒丹、藿香正气散，为治疗湿温的名方代表。抓住这一核心，便能冲锋陷阵而建奇功。

湿温病浓缩到以上的程度，还不能说一了百了。还有一张名方叫做“加减木防己汤”能治疗“湿热痹”百发百中，必须一提。加减木防己汤，出自吴鞠通的《温病条辨》。他说：“暑湿痹者，加减木防己汤主之。” “暑”为热邪，“暑湿痹”即是“湿热痹”的代称。加减木防己汤是治疗湿热痹的一张名方。

自从《素问·痹论》指出：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹；寒气胜为痛痹；湿气胜者为着痹。”后世医家，遵经重道，咸宗其论，论治痹证，莫不以风寒湿三气为先。

“湿热痹”兴起于后世，乃是近代医家研究出来的科研成果。本证由于外感热邪，与湿相并；或素体阳盛有余，感受外邪，易从热化；或因风寒湿痹，积久不解，郁遏阳气，化而为热；或在治疗之中，过服温热药品等原因，都可以导致“湿热痹”的发生。

《金匮翼·热痹》云：“热痹者，闭热于内也。……脏腑经络，先有蓄热，而复遇风寒湿气客之。热为寒郁，气不得通，久之寒亦化热，则作痹熻然而闷也。”由此看来，湿热痹证，客于经络关节之间，湿滞热蒸，蕴结不开，荣卫气血经脉受阻，运行不通，不通则痛，因而成为热痹。辨“湿热痹证”，首先要辨出一个热字，切不要一见身痛，便当寒邪断也。此证为热邪肆虐，多伴见口干而渴，小便黄赤而短，大便或见干燥，肢节烦痛为剧，有的病人可出现对称性结节红斑。湿热痹的脉象，多见滑数，或滑大有力；舌质红绛，舌苔则黄白厚腻。

治疗湿热痹，禁用羌活、独活、防风等风燥药。必须清热利湿，疏通经络，少佐通卫理气之品。药用加减木防己汤：防己、生石膏、桂枝、海桐皮、薏苡仁、通草、滑石、杏仁、片姜黄。使用本方，要重用生石膏，以清热邪为主；配以滑石，杏仁、通草、防己、薏苡仁清利三焦之湿热，导湿利肺而为佐；桂枝温通卫气外散风邪；片姜黄活血通络而止疼痛。全方之药，配伍相合，共奏清热利湿，通气活络，开痹止痛的作用。因其效果非凡，吴鞠通称之为“治痹之祖方”。

吴鞠通治疗“湿热痹”的贡献，非常之大，实际上对旧说的“三气”为痹，从辛温治疗一跃成为辛凉止疼，乃是一次重大的改革，它的生命力至今未衰，读者幸勿忽视。

附病例一：王某，男，15岁。患右膝与踝关节红肿疼痛，达半年之久。并伴有脚板抽掣，右肩关节疼痛。小便黄赤，大便干结，口干喜饮。血沉测定：50mm/h，脉来滑数，舌苔黄腻。余凭脉辨证为湿热痹证。

方用：木防己15g，桂枝10g，杏仁10g，滑石15g，通草10g，生石膏30g，苍术10g，蚕砂10g，薏苡仁30g，海桐皮12g，片姜黄10g。

上方加减，服至三十余剂，关节之疼痛明显减轻。血沉测定：25 mm/h。原方又加赤小豆、金银花各12g，右侧关节之红斑逐渐消褪。血沉测定：3 mm/h。共服六十余剂而痊愈。

附病例二：索某，男，50岁。患两膝关节红肿热痛，屡服驱寒散风之药而无效可言。其人小便黄短，大便不爽。脉来滑数，舌红而苔腻。余辨为“湿热痹”，乃用“木防己汤”进行治疗。服约六十余剂而病愈。

治疗“湿热痹”，还须要注意以下几个问题：

1、湿热相因为邪，纠缠不清，难以速除，应守法守方，不能操之过急。

2、湿热内蕴，相蒸则黄，其人巩膜、舌苔、小便色黄的，叫做“三黄反映”，以测“湿热痹”与黄疸初萌非常准确。

3、本方之生石膏必须重用，热甚者可加知母；痛甚者，可加大片姜黄、海桐皮的剂量。

4、在治疗过程中，常可根据其兼证进行加减，例如：热伤营血，出现皮下红斑者，可加紫草、茜草、丹皮、紫花地丁、生地清热凉血解毒之品；湿邪盛而小便不利者，可加龙胆草、车前子、苍术、黄柏清热利湿之品；如果气血瘀滞，疼痛突出的则加乳香、没药、炮山甲活血止痛之品。

5、治疗湿热痹必须忌口，不得食肥甘酒肉，包括高脂肪、高蛋白等食品，以及各种补药在内。

湿热为病，除痹证以外，对湿热下注，而病腰腿疼痛的也大有人在。当然湿热病的腰腿疼痛也属于痹证之例。为了分析清晰起见，而另立一格，以利读者。湿为土之气而亲于下，无论外湿与内湿，则其发病的规律中，都有“湿热下注”而发生腰腿疼痛的临床常见病、多发病。所以，才有“上病多风，下病多湿”的一句格言。治疗湿热性的腰腿疼痛也非易事，关键在于辨证之准确，论治之效应，没有一定的经验则是难以达到的，下面我举出一例医案以资说明：

闻某，女，45岁，1993年10月5日就诊。患者从臀至腿，肥胖粗大，其肿如象，非常沉重，行步维艰。余按其腿，肌肉只胀而不见凹陷。问其小便色黄而味臭秽，兼有带下淋漓。切其脉沉缓，视其舌苔黄而腻也。余辨此证为湿热下注，似肿非肿，湿凝气阻，气血不利之所致。治疗：清下焦之湿热，利气脉之瘀滞。选用《医宗金鉴》之“加味苍柏散”。

方剂：知母、黄柏各10g，防己12g，木通10g，当归10g，白芍 10g，独活6g，羌活6g，苍术10g，白术20g，木瓜10g，槟榔10g，牛膝10g，生地10g。

上方服完五剂，腿胖肿变成松软，带下大减。效不更方，又服五剂，则腿之肿胀明显消退。此时患者感觉周身无力，此乃湿邪去而显露正气不足之象。于法当用扶正之药，而又恐恋邪为患。转方乃用治疗气血两虚，而又有湿邪存留的“当归拈痛汤”：

当归15g，党参12g，茵陈12g，白术12g，茯苓20g，猪苓20g，泽泻 15g，防己12g，苦参10g，升麻3g，黄芩6g，羌活6g，独活6g，防风6g，葛根10g，苍术10g。

此方连服五剂，两腿肿胀大减。切脉为软、舌色淡嫩，自称疲倦少力。辨为湿邪虽解，脾气之虚象已露，乃改用补中益气汤加二妙汤，连服五剂，体力大增。

本案之腿胀酸楚，非为水气，乃是湿邪下注，而与脾不化湿有关。所见尿黄、味秽、带下、舌苔黄腻、脉来沉缓，无不与湿热邪气反映有关；如从脉缓分析，则太阴脾虚亦不例外。治疗本证，总以清热、利湿、健脾导滞为法。

“加味苍柏散”、“当归拈痛汤”均为治疗湿热下注，腰腿两足疼痛的名方。根据《医宗金鉴》所载：如果其人形气实而湿热盛的则用“加味苍柏散”；如果其人形气虚，或者下肢发麻为甚的，则用“当归拈痛汤”。为了使读者记住不忘，兹将其歌括附录如下：

加味苍柏散：加味苍柏实湿热，

                           二活二术生地黄；

                           知柏芍归牛膝草，

                           木通防己木瓜榔。

当归拈痛汤：当归拈痛虚湿热，

                           茵陈四苓与羌防，

                          人参当归升芩草，

                          苦参知母葛根苍。

总之，“湿证论”从自己的认识、治疗经验出发，讲的都是老实话。所以，缺少叶天士、薛一瓢诸名师的医文隽永。粗犷不精，在所难免，敬请大家指教为幸!